不同部位起搏对永久心脏起搏器植入患者血清心肌酶及氮末端脑钠肽前体水平的影响*

秦淑娟，蔡 林，汪 汉

成都市第三人民医院 心血管内科(成都 610074)

心脏起搏器植入治疗是采用特定频率脉冲电流，以导线和电极对心脏进行刺激，继而代替心脏起搏点促进心脏搏动的疗法，是目前治疗缓慢性心律失常患者的有效手段[1]。心脏起搏器植入的起搏部位存在一定争议，其中心尖部起搏(right ventricular apex,RVA)为传统起搏方式，具有电极易固定、起搏参数稳定等优点，但其可能改变生理性心室激动顺序，引起异常电激动，致心功能障碍，甚至引起心肌损伤标志物-氮末端脑钠肽前体(NT-proBNP)变化[2]。右心室间隔部起搏(right ventricular septum,RVS)起搏位点与正常传导系统更接近，理论上RVS起搏时室内和室间隔同步性、患者血流动力学同生理状态更接近，但心功能恶化仍是RVS起搏的远期并发症之一[3]。希氏-浦肯野系统作为心脏特殊组织，传导速度快，可起到协同心室肌的电机械舒缩作用，因而学者探索以永久性希氏束起搏作为理想生理性起搏位点，但其操作较难，有房室交叉感知、起搏阈值高等不足，会缩短起搏器寿命[4]。左束支区域起搏(left bundle branch pacing,LBBP)操作更便捷，且术者学习曲线不长，较好解决了希氏束起搏的不足，但其有效性和安全性有待进一步观察[5]。本研究主要分析RVA、RVS、LBBP 3种起搏部位对永久心脏起搏器植入患者血清心肌酶、NT-proBNP的影响与临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年4月成都市第三人民医院心血管内科收治的120例永久心脏起搏器植入患者为研究对象。纳入标准：1)心电图、影像学检查等确诊为房室传导阻滞或病态窦房结综合征，需进行永久性起搏器植入；2)术前纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，左室射血分数(LVEF)<55%，且符合美国心脏病学会(ACC)起搏器Ⅰ或Ⅱa标准，意识清晰。排除标准：1)合并严重肝肾功能障碍；2)因持续性房颤并长间歇而植入起搏器；3)合并先心病、冠心病、完全性左右束支传导阻滞、房性心律失常、精神障碍者。采用随机数字表法将研究对象分为RVA组、RVS组、LBBP组，每组40例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 RVA组 经锁骨下静脉通道植入右室螺旋电极与心房电极，放置螺旋电极在心尖部位，对起搏阈值和感知功能进行检测，调整好起搏频率，将心房电极放置在右心耳，起搏电极与脉冲发生器进行连接，并埋在胸前皮下囊袋中。以X线与心电图确定电极导线头端在心尖部位。心尖部电极与间隔部电极均为螺旋电极。

1.2.2 RVS组 采用与RVA相同步骤，于锁骨下静脉通道以“J”型钢丝将右室螺旋电极和心房电极导丝送至右室流出道，后更换近“L”型钢丝，放置螺旋电极在右心室间隔部位，检测起搏阈值、感知功能，对起搏频率进行调整，心房电极放置在右心耳，起搏电极和脉冲发生器连接，埋在胸前皮下囊袋中。X线、心电图确定电极导线头端在右心室间隔部位。

1.2.3 LBBP组 依据起搏器的一般操作方法，对部分完全性房室传导阻滞者实施临时起搏保护，术中穿刺左腋静脉或锁骨下静脉，后送入3830-65 cm电极达右室流出道中低位间隔部左室面，予以左束支区域起搏。植入位置准确判断标准：V1导联出现右束支阻滞，窄QRS波形，下壁导联rS波，起搏参数(起搏阈值<1.0 V，感知>5.0 mV，阻抗在400～1 200 Ω)满意，结合X线图像进行判定。后将脉冲发生器埋植在左胸前皮下囊袋。

1.3 观察指标

1)采用美国Acuson Sequoia512心脏多普勒超声(频率2.25～4.25 MHz)检测3组术前、术后1个月[左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)]； 2)比较3组术中、随访期间(取随访6个月的资料分析)、起搏导线参数(起搏阈值、感知、阻抗)； 3)取3组术前、术后1个月静脉血，离心分离血清，采用速率法及电泳法测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)水平，应用胶体金免疫层析法(南京基蛋生物科技公司FIA8000系列免疫定量分析仪)测定NT-proBNP水平；4)记录3组术后6个月内并发症(包括心力衰竭、新发房颤、室间隔穿孔等)发生率及全因死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理，并发症发生率等定性资料以百分比(%)表示，采取2检验；心功能指标、起搏参数、血清心肌酶、NT-proBNP水平等定量资料以表示，行单因素方差分析、重复测量数据的方差分析及LSD-t检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 3组心功能指标比较

RVS组、LBBP组术后LVESD、LVEDD低于RVA组；RVS组、LBBP组LVEF较RVA组高(P<0.05)；RVS组、LBBP组上述各指标及3组LAD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 3组心功能指标比较

注：与术前比较，*P<0.05；与RVA组比较，#P<0.05

2.2 3组起搏参数比较

RVS组、LBBP组随访起搏阈值、阻抗低于RVA组，差异有统计学意义(P<0.05)；RVS组、LBBP组随访起搏阈值、阻抗比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组感知比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 3组起搏参数比较

注：与术中比较，*P<0.05；与RVA组比较，#P<0.05

2.3 3组血清心肌酶、NT-proBNP水平比较

术后RVS组、LBBP组血清NT-proBNP水平低于RVA组，3组CK-MB、AST、LDH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 3组血清心肌酶、NT-proBNP水平比较

注：与术前比较，*P<0.05；与RVA组比较，#P<0.05

2.4 3组并发症发生率比较

3组术后心力衰竭、新发房颤、全因死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组均无室间隔穿孔发生(表5)。

表5 3组并发症发生率比较 [n(%)，n=40]

3 讨论

永久性心脏起搏器植入可延长心律失常患者生命，改善其生活质量[6]。长期以来，RVA为起搏器植入术中最常用的起搏部位，其肌小梁丰富而发达，较少受血流冲击，因此电极容易固定，但长期RVA可能影响左室内激动-收缩顺序，使组织病理学、血流动力学异常，影响患者心功能[7]。随主动螺旋固定导线发明，右室选择性部位起搏成为可能，其中RVS及LBBP为主流选择部位，RVS起搏与右室流出道或希氏束系统接近，能保证电信号经正常希氏束-浦肯野纤维系统而减少不同步性[8]。研究[9]显示RVS治疗缓慢性心律失常安全、有效；Huang等[10]2017年报道了1例扩张型心肌病伴完全性左右束支传导阻滞患者采用3830导线行LBBP，纠正左束支阻滞，效果良好，但其在电学参数、临床效果上是否优于RVA与RVS尚缺乏临床数据。起搏器植入可改善缓慢性心律失常患者生存及生活质量，但无论选择何种部位起搏，均无法完全做到正常的心室激动顺序，可能会对心脏组织结构、心室收缩功能产生不同程度影响，出现心功能下降。本研究中，RVS组、LBBP组术后LVESD、LVEDD低于RVA组；RVS组、LBBP组LVEF较RVA组高，RVS组、LBBP组上述各指标及3组的LAD比较,差异无统计学意义，与贾凤英等[11]研究结果相近，表明RVS、LBBP相比于RVA对永久性起搏器植入患者心功能影响更小，可能是因为RVS的起搏点位于室间隔间断，起搏期间自身节律可经正常途径传导，保证心室间激动-机械运动一致性[12]，而LBBP起搏电极与希氏束接近，输出电压可穿过纤维鞘而激动希氏束，较好避免右室心尖起搏的不良影响，且LBBP也实现了心脏电和机械同步行，能较好保留左心室功能，因此是较理想的起搏方式[13]。RVS组、LBBP组随访起搏阈值、阻抗低于RVA组，3组感知比较差异无统计学意义，与曾春苗等[14]研究结果一致，表明与RVA相比，RVS或LBBP仍然具有较好的感知功能，RVS、LBBP虽然起搏阈值与阻抗较低，但仍在理想参数范围内，3个起搏部位导线传导性能均安全、稳定。

心肌细胞的酶含量丰富，其中CK-MB、AST、LDH在心肌细胞坏死时，均可在24～72 h内出现高峰，安装起搏器患者，其体内心肌酶也会发生变化[15]；NT-proBNP也是心肌损伤标志物[16]。本研究术后RVS组、LBBP组血清NT-proBNP水平低于RVA组，3组CK-MB、AST、LDH比较差异无统计学意义，表明3种部位起搏方式均会导致永久性起搏器植入患者心肌损伤，但RVS、LBBP的损伤较小，可能是因为RVS、LBBP起搏部位较RVA起搏部位更接近生理起搏部位，更能减少对患者心功能的影响，改善其预后。长期RVA可引起心肌细胞排列紊乱、营养不良性钙化等病理改变，形成肉芽组织与结缔组织增生，因此RVA引起心功能损伤和组织学损伤有一定关联，是起搏导致心肌病的病理基础[17]。RVS导丝植入希氏束远端的间隔部心肌，不直接接触心脏特殊传导系统，不记录传导系统定位，理论上不会损伤传导系统，直接起搏室间隔左右侧心肌而间接获得心脏传导组织[18]。但研究[19]报道RVS与RVA对心功能损伤程度比较，差异无统计学意义，本研究结果与之不符，可能与研究样本量等因素有关。而LBBP中导丝传入室间隔左侧面，直接接触左心室内膜下的左束支或左前与左后分支，记录左束支或前后分支电位，在低频高通滤波时出现局部损伤电流，而选择性起搏左束支或左前后支，提高了治疗成功率。

本研究3组术后心力衰竭、新发房颤、全因死亡率比较,差异无统计学意义，3组全因死亡率均低于5%，表明3种起搏部位用于永久性起搏器植入患者中均可获得良好的长期预后，当然RVA起搏时心脏激动顺序异常，可能降低患者心室收缩与舒张功能，加重心脏负荷，增加心力衰竭等发生风险[20]，本研究尚未发现这种差异，可能与随访时间短、起搏器植入对心房生理性传导影响较小等因素有关。此外研究[21]报道,LBBP1例术中向间隔左侧旋扭导线时导线阻抗突然降低，起搏失夺获，表明穿透左心室内膜，回转及回撤导线，起搏重新夺获，短期随访虽未发生血栓栓塞事件，但存在这种可能性，因此后期可扩大样本量，进一步分析LBBP与RVS在起搏植入中的优越性，并提高起搏植入术者手术操作水平。

综上所述，RVA、RVS、LBBP用于永久心脏起搏器植入中均可获得良好预后，且后二者对心功能、血清心肌酶、NT-proBNP的影响均小于前者，临床可进一步开展大样本量实践证实。