三级检验对浆膜腔积液良恶性的鉴别诊断研究

王旭同，唐艳红

成都医学院 (成都 610500)

正常人体浆膜腔即胸膜腔、腹膜腔和心包腔里的液体起润滑作用，而在某些疾病情况下，浆膜腔内会积聚过多液体，出现的过多液体统称为浆膜腔积液[1]。浆膜腔积液性质确定依赖于病理细胞学诊断，但此方法对恶性积液存在一定程度的漏诊、误诊风险，影响疾病的诊断、治疗与预后[2]；所以选择更准确的辅助检测方法非常必要的。目前浆膜腔积液的临床应用分为三级，一级检验包括积液细胞计数及细胞分类等；二级检验主要为生化指标GLU、LDH、ADA等检测；三级主要为免疫学检验，项目为CEA、CA15-3、CA125等[3]。故本研究回顾性分析96例患者浆膜腔积液的检验相关临床资料，对实验室检验浆膜腔积液性质的鉴别诊断能力进行分析，同时采用受试者工作特征曲线分析确定积液肿瘤标志物的临床辅助诊断价值，计算约登指数，探索适合的浆膜腔积液肿瘤标志物的估计最佳阈值，以期提高对恶性积液诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

西部战区空军医院2018年1月至2019年9月送检浆膜腔积液的住院患者共208例，通过查看患者临床病历资料，筛选得到可用数据共96例。纳入研究的96例患者中，年龄(61.32±18.20)岁；男59例，女37例；根据临床诊断情况分为4组，分别为癌症恶性浆膜腔积液46例(1组)、肝硬化失代偿良性浆膜腔积液22例(2组)、结核良性浆膜腔积液18例(3组)、待诊良性浆膜腔积液10例(4组)。

1.2 诊断方法

同时采集患者空腹静脉血5 mL和浆膜腔积液，采用希思美康XN-1000i体液模式对浆膜腔积液细胞计数及细胞分类；采用西门子ADVIA2400检测浆膜腔积液葡萄糖(GLU)、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADcA)等水平；采用罗氏cobas e601检测血清及浆膜腔积液的肿瘤标志物如CEA，细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)，CA125等。所有仪器均使用配套试剂及校准品，所有样本测定前均保证仪器性能状态良好，室内质控在控。血清肿瘤标志物阳性判断标准(西部战区空军医院)为：CEA>6 μg/mL、CA153>25 u/mL、CA125>35 u/mL、CA19-9>39 u/mL、CA72-4>7 u/mL。

1.3 诊断标准

1.3.1 癌性积液 参考中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组[4]《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》。

1.3.2 结核性积液 参照中华人民共和国卫生和计划生育委员会[5]《肺结核诊断标准WS 288-2017》。

1.3.3 肝硬化积液 参考中国中西医结合学会消化疾病专家委员会[6]《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 浆膜腔积液常规指标比较

采用独立样本Kruskal-Wallis对浆膜腔积液一级检验的5项指标进行组间比较，WBC、RBC、TC、PMN、MN至少2个及以上组别存在差异，然后对所有差异指标进行分组的成对比较(Bonferroni校正)。3组在所有指标上与2组均存在差异，3组与1组在WBC、RBC、TC指标上存在差异(表1～2)。

表1 一级检验指标在各组间的水平差[M (Q1～Q3)]

注：显示渐进显著性，显著性水平是0.05

表2 差异指标分组的成对比较

注：检验原假设：1组和2组分布相同；显示渐进显著性(2-sided 检验)，显著性水平是0.05

2.2 浆膜腔积液生化指标统计学比较

采用独立样本Kruskal-Wallis对浆膜腔积液二级检验的生化指标进行组间比较，所有指标均存在至少两个及以上组别存在差异，然后对所有差异指标进行分组的成对比较(Bonferroni校正)。 3组在所有指标上与2组均存在差异，3组与1组在TP、GLU、LDH指标上存在差异(表3～4)。

注：显示渐进显著性，显著性水平是0.05

注：每行检验原假设：1组和2组分布相同；显示渐进显著性(2-sided 检验)，显著性水平是0.05

2.3 血清、浆膜腔积液肿瘤标志物比较

不同类型标本中良、恶性组的各项肿瘤标志物水平差异比较，良性组仅CA125指标的积液中位数水平小于血清，CEA、CA15-3、CA19-9、CA72-4指标血清均大于积液，且差异有统计学意义(P<0.05)；恶性组CEA、CA15-3、CA15、CA19-9指标积液均大于血清，仅CA72-4指标的积液水平小于血清，差异有统计学意义(P<0.05)(表5～7)。

表6 Wilcoxon 带符号秩检验(两配对样本)

注：b：基于负秩； C：基于正秩

表7 两组患者浆膜腔积液与血清肿瘤标志物中位数比值

2.4 癌组与结核组之间检测肿瘤标志物的比较

癌组与结核组患者各项肿瘤标志物检测水平有差异的例数及癌组检测肿瘤标志物的阳性率和结核组肿瘤标志物检测的异常率如下(表8)。

表8 浆膜腔积液中肿瘤标志物在鉴别癌和结核组的作用

2.5 恶性浆膜腔积液中肿瘤标志物的ROC曲线分析及最佳阈值确定

对恶性浆膜腔积液的各项肿瘤标志物进行ROC曲线分析，判断其临床诊断意义并计算约登指数，采用使Youden指数最大法得到适合的浆膜腔积液的各项肿瘤标志物的估计最佳阈值。CEA、CA15-3、CA125、CA19-9指标的检测准确性好，诊断最好是CEA；CA72-4指标的诊断性差(图1、表9～10)。

表9 曲线下面积

注：a:在非参数假设下； b:零假设：实面积=0.5

表10 恶性浆膜腔积液各肿瘤标志物的临界值

注：诊断率=敏感度×特异性×100%

3 讨论

3.1 浆膜腔积液的一级检验(常规检验)结果分析

浆膜腔积液一级检验中的WBC、RBC、TC、PMN、MN指标至少有2项及以上均存在差异，结核性浆膜腔积液一级检测指标中WBC和TC检测结果均大于癌性浆膜腔积液；癌性浆膜腔积液中RBC水平最大；结核性浆膜腔积液的MN指标检测结果大于肝硬化失代偿性浆膜腔积液，因此PMN指标检测结果肝硬化失代偿性浆膜腔积液大于结核性浆膜腔积液。有研究[3]指出，当白细胞>500×106个/L时为渗出液，<100×106个/L为漏出液，而且渗出液多与炎症性因素有关，这与本研究的浆膜腔积液一级检测结果一致。结核性胸膜炎、化脓性腹膜炎等感染性积液，白细胞增多，以多形核细胞或单个核细胞为主，积液的常规检验(全自动血液分析仪的体液模式检测)联合细胞学检查可为病因是否为恶性肿瘤的排除性病情提供帮助，对疾病的治疗起显著的辅助作用[9]。

3.2 浆膜腔积液的二级检验(生化检验)结果分析

积液生化指标检测是细胞学检查的有力补充，可有助于鉴别积液的性质，判断是结核性还是恶性，是漏出液还是渗出液[10]。由统计分析结果可知，浆膜腔积液生化检验的所有指标即CL、TP、GLU、LDH和ADA至少2项及以上均存在差异，结核性浆膜腔积液中CL水平小于肝硬化失代偿浆膜腔积液，癌性、肝硬化失代偿浆膜腔积液在TP指标中均小于结核性积液，癌性、肝硬化失代偿浆膜腔积液在GLU指标中均大于结核性积液，ADA水平在本研究中癌性与结核性积液差异无统计学意义(P>0.05)，而肝硬化失代偿性积液的ADA水平大于结核性积液。此次生化指标TP、GLU与其他文献结果一致，GLU在结核性积液中明显偏低，这是因为结核菌对GLU具有酵解作用，可使结核性胸腹膜炎产生的积液中GLU的浓度下降，而恶性积液中GLU的浓度变化不明显[11]。LDH在癌性积液中高于肝硬化失代偿、结核性高于肝硬化失代偿，与邬晓薇等[12]研究一致，其主要原因为肿瘤发生侵袭时会使恶性肿瘤细胞分泌LDH，而导致癌性积液的水平更高[13]。有研究[14]显示，LDH水平降低，可能为良性疾病的概率更大，且良性疾病的临床治疗效果也会相对更优。本研究发现，结核性胸腹水中的ADA明显高于癌性胸腹水，此结果与文献[11]一致；其机制为ADA的活性与淋巴细胞的分化、增殖和激活有关，结核杆菌激活单核-巨噬细胞，继而激活T细胞，引起ADA活性升高；癌性积液时T细胞增殖受抑制，ADA活性明显下降[15]。

3.3 血清、积液的三级检验(免疫检验)结果分析

有研究[16]表明，多肿瘤标志物联合应用，可提高诊断的敏感性和准确性，对良、恶性胸腹水早期鉴别诊断具有重要意义。本研究结果表明，良性组中CEA、CA15-3、CA19-9、CA72-4中位数血清均大于积液，恶性组中CEA、CA15-3、CA125、CA19-9中位数积液均大于血清。这与国内外研究[17-18]结果一致，机制为肿瘤患者体内细胞代谢旺盛，释放大量肿瘤抗原进入浆膜腔积液中，浆膜腔为封闭环境，所以肿瘤抗原通过主动吸收进入血清中，因此浆膜腔中肿瘤标志物的水平远高于血清。吴坚敏等[19]认为，积液与血清的肿瘤标志物比值有利于鉴别积液良、恶性，将积液肿瘤标志物高于正常且积液/血清>1.38作为诊断恶性积液的重要指标。恶性组CEA、CA15-3、CA125、CA19-9积液/血清均>1.38，分别是17.86、1.87、8.96和1.68。良性组CEA、CA15-3、CA19-9、CA72-4积液/血清均<1.38，这与高胜海等[20]的研究一致。

3.4 癌性浆膜腔积液组与恶性组肿瘤标志物比较

恶性浆膜腔积液联合检测多项肿瘤标志物其阳性率达到97.8%，但其在结核性积液中异常检出率为38.5%；因此在鉴别积液为癌性还是结核性时，除检测肿瘤标志物外还应结合患者其他检查如生化、常规、细菌培养等，并积极与临床医生沟通，为临床医生提供正确的诊断依据。

3.5 恶性浆膜腔积液中肿瘤标志物ROC曲线分析及探索临界值

ROC曲线可较好反应检测指标敏感性和特异性之间的关系，对临床检测项目的准确性进行评价及确定其截断值[21]。恶性浆膜腔积液肿瘤标志物中CEA曲线下面积最大(0.957)，因此CEA是判断恶性浆膜腔积液的较好指标，这与马倩等[22]的研究结果一致。胸腹腔积液与外周血是不同类型的标本，所以在使用肿瘤标志物检测结果判断积液性质时，积液标本和外周血标本具有不同的诊断临界值[23]。因此本文采用ROC曲线分析了积液各肿瘤标志物的临床辅助诊断价值，并通过使约登指数最大值法得到积液肿瘤标志物的估计最佳阈值，CA15-3的特异性达到1，可能是由于纳入患者检测此项目的例数较少，导致样本数少所致的；最佳阈值结果与血清阳性判断标准比较，结果为CA125的诊断临界值大于血清肿瘤标志物，而其他指标均小于血清肿瘤标志物，这与张惠琴[24]的研究结果不一致，分析原因可能为，本研究患者所检测项目不全，以及患者样本量较少，且由于本研究为多项肿瘤标志物联合检测，其判断标准为一项及以上肿瘤标志物升高就为阳性，从而导致与其他文献不一致，所以应在扩大样本量的同时保证收集数据的全面性。