吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠黏膜脱垂所致出口梗阻型便秘的近远期疗效观察*

张 艳，杨现彩，苏忠庭

云南省红河州哈尼族彝族自治州第一人民医院 肛肠科(红河 661199)

出口梗阻型便秘(obstructed defectation syndrome,ODS)分为痉挛型和松弛型，松弛型ODS主要与盆腔脏器的松弛和脱垂相关，如直肠黏膜内脱垂[1]。目前，手术是治疗ODS的主要方法，但由于ODS病因复杂多样，所以手术方式也多种多样，无统一手术标准[2]。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是通过特制吻合器环形切除直肠下段黏膜及黏膜下层组织，具有损伤小、恢复快等特点，在临床广泛用于治疗痔疮[3]。近年来，有学者[4]应用PPH治疗直肠脱垂，可降低患者术后并发症及复发率，且效果良好。因此，本研究选取102例直肠黏膜脱垂所致ODS患者，探究PPH治疗直肠黏膜脱垂所致ODS的近远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2017年12月云南省红河州哈尼族彝族自治州第一人民医院收治的102例直肠黏膜脱垂所致ODS患者作为研究对象。纳入标准：符合功能性便秘诊断标准[5]，且经症状、体征和排粪造影确诊为直肠黏膜脱垂致ODS者；经保守治疗效果不佳者；年龄>18岁者；患者知情同意；经我院伦理委员会审核通过。排除标准：肛门狭窄、肛门失禁者；结肠炎、肠道肿瘤等其他肠道疾病者；完全性直肠脱垂者。试验组男16例、女35例，年龄40～60(47.84±5.05)岁，病程5～8(7.49±0.64)年。对照组男17例、女34例，年龄43～60(47.71±5.36)岁，病程5～8(7.59±0.37)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1)试验组采用PPH治疗：患者均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规术前消毒手术准备；充分扩张肛管，透明肛管扩张器插入肛管内，固定好后取出内塞，使脱垂黏膜落入扩张器中；经扩张器置入半环缝扎器，从肛管内可见脱垂黏膜，减少肛门镜内的黏膜以便缝合；使用选择缝扎器在齿状线上3 cm左右，直肠黏膜下顺时针荷包缝合一圈；将吻合器张到最大限度，头端伸入到环扎器上端，环扎缝线打结，持线器经吻合器侧孔夹持缝线末端，将其引出打结；使整个吻合器深入肛管及直肠，拉紧缝线，适当牵拉结扎线，使脱垂黏膜进入套管，旋紧吻合器后，切除并吻合脱垂的黏膜；保持吻合器关闭20 s以压迫止血，打开吻合器并取出，检查吻合环，确认无出血后取出扩张器，修剪肛周多余皮赘，肛管置入凡士林纱条以保护创面。2)对照组采用直肠黏膜套扎术：患者麻醉、体位及术前准备同试验组，适当扩肛，采用肛门镜充分显露脱垂的直肠黏膜，使用套扎器在不同平面予以套扎；检查伤口有无出血，置入凡士林纱条以保护创面。

1.3 评估方法及标准

术后疼痛采用疼痛视觉模拟法(VAS)[6]测定，VAS得分0～10分，根据患者主观感受评估，得分越高疼痛程度越高。症状积分包括大便性状、排便困难程度、排便时间和频率，每个条目得分0～3分，得分越高症状越严重。临床疗效分为显效(每周排便超过3次，排便不费力，大便性状变软)、好转(每周排便2～3次，排便基本不费力，大便性状趋软)、无效(每周排便少于2次，排便困难，粪便干结)，总有效率=(显效+好转)/总例数×100%[7]。治疗前、治疗3个月均采用GAP-08A型下消化道动力检测系统(宁波迈达医疗仪器有限公司生产)测定肛管收缩压、静息压水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

试验组手术时间、术后1 d疼痛、首次排便时间和住院时间均低于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组疗效比较

治疗12个月后，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组显效率高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组疗效比较[n(%)，n=51]

2.3 两组症状积分比较

治疗3、12个月后，两组症状积分均低于治疗前(P<0.05)，试验组治疗各时间点症状积分均低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组症状积分比较(分，

2.4 两组肛肠动力学指标水平比较

治疗3个月后，两组肛管收缩压、静息压比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组肛管收缩压、静息压均低于治疗前(P<0.05)，试验组治疗前后肛管收缩压、静息压比较差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组肛肠动力学指标水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

2.5 两组并发症比较

两组随访期间均未见明显并发症发生。

3 讨论

ODS病因尚未完全阐明，其机制复杂，同解剖学异常、心理疾病以及神经紊乱等因素相关[8]。对有明显解剖学异常，如直肠脱垂等导致的ODS患者，予以外科手术矫正是较好的方法。但目前仍无理想治疗方案，每种手术方式均有不同优缺点。PPH是治疗直肠黏膜脱垂与痔的主要术式，其基于“肛垫”学说，通过对直肠下段黏膜及黏膜下层组织环切吻合达到悬吊目的，从而恢复肛门直肠正常的解剖结构[9]。目前普遍认为，PPH治疗直肠黏膜脱垂效果良好，且可有效恢复患者排便及控制排便功能[10]。但既往较少有研究关注PPH远期疗效，故本研究随访1年，观察ODS患者近远期疗效。

本研究显示，试验组手术时间、术后疼痛、首次排便时间和住院时间均低于对照组，表示PPH较传统黏膜套扎术操作更简便、创伤更小，且患者术后恢复进程更快。在两组远期疗效中，试验组显效率更高，表示PPH应用于直肠黏膜脱垂所致ODS远期疗效更佳，更有利于患者排便功能恢复。PPH术中使用吻合器可将肛垫上方直肠黏膜和黏膜下层组织切除，向上悬吊肛垫和部分肛管组织，使肛垫上移接近正常位置，促使盆底肌群功能恢复正常；术后吻合口黏膜基层与肌层发生瘢痕粘连，使回位的直肠黏膜更佳牢固，不易再发脱垂[11]。故PPH患者远期疗效略优于使用单纯套扎术者。同时，本研究中两组均出现部分手术无效患者，术后仍未见ODS状况改善，考虑与ODS病因复杂，直肠黏膜脱垂不是导致其ODS的主要原因有关，术后需结合其他治疗以改善排便。

本研究中，两组患者治疗后症状积分均出现持续下降趋势，说明直肠黏膜套扎术和PPH均能有效改善患者便秘情况。但试验组治疗后各时间点症状积分均低于对照组，这说明PPH治疗直肠黏膜脱垂所致ODS近远期疗效均更佳，能更好地缓解患者各种便秘症状。肛门直肠测压是一种无创、安全、简便、直观的检测技术，肛管静息压主要反映肛门内括约肌功能，收缩压反映肛门外括约肌及盆底肌收缩功能，肛门外括约肌及盆底肌收缩功能是维持肛门自制的关键因素[12]。本研究结果显示，试验组治疗前后肛管收缩压、静息压均变化不明显，这说明PPH不损伤ODS患者肛周括约肌功能，有利于保护肛门生理功能。两组随访期间均未出现明显并发症，两术式均较为安全。

综上所述，PPH治疗直肠黏膜脱垂所致ODS近远期疗效均较好，有利于改善患者便秘症状，且不损伤患者肛门功能。