膀胱造瘘与留置尿管保守治疗前列腺增生尿潴留的对比研究＊

时间：2024-07-28

王鹏桥，郑人源

1.成都医学院第一附属医院泌尿外科（成都 610500）；2.成都医学院生物医学系（成都 610500）

前列腺增生是老年男性常见的临床疾病，主要表现为进行性排尿困难，因治疗不及时，可出现尿潴留，手术治疗一般可以减轻症状，但部分患者因不愿或不能耐受等原因，无法行前列腺手术，需要给予膀胱造瘘或留置尿管［1］。膀胱造瘘术可有效解除尿路梗阻［2］，维持机体水电解质代谢和内环境平衡，保护肾脏功能，但易出现伤口瘢痕出血、造瘘口漏尿等并发症。留置尿管是泌尿外科常用治疗技术，但易出现尿路感染、膀胱痉挛、肉眼血尿等并发症［3－4］。以往大多数医院在临床治疗中都推荐患者行膀胱造瘘，认为膀胱造瘘并发症较留置尿管明显减少。本研究通过对比患者行膀胱造瘘和留置尿管，分析两种治疗方法的优劣，为临床选择合适的治疗方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月至2014年6月成都医学院第一附属医院泌尿外科收治的因前列腺增生尿潴留又无法耐受前列腺手术的患者共165例，最终纳入147例进行分析，随机分为膀胱造瘘组（n＝73）和留置尿管组（n＝74）。入选标准：1）患者入院彩超检查均提示有前列腺体积增大，膀胱残余尿量测定＞300mL给予导尿，留置尿管，并予口服药物（非那雄胺5mg，口服，1次/d；盐酸坦洛新缓释胶囊0.2mg，口服，1次/d），经术前相关检查及评估后，无法耐受前列腺电切手术，则给予继续留置尿管，10d后拔出尿管，患者仍不能自解小便，或残余尿量仍＞150mL者。2）均使用16号双枪硅胶尿管，10mL水囊固定，留管患者均更换尿管1次/月，更换尿袋1次/周［5］。3）随访6个月以上患者，年龄62～94岁，平均74.6岁，留管时间6个月至4年6个月，平均25个月，有22例患者在随访期间死亡，但由于留管时间均超过6个月，故一并纳入分析。

1.2 治疗方法

行留置尿管组患者，直接给予导尿，留置尿管，并按时更换尿管及尿袋。行膀胱造瘘组患者均为利多卡因局部浸润麻醉，用16号膀胱穿刺造瘘针，行耻骨上膀胱穿刺造瘘，手术成功后，为预防造瘘管过早脱落，均用4号丝线将造瘘管和腹壁皮肤固定2针，1周后拆线。膀胱造瘘组更换造瘘管时间及尿袋时间同留置尿管。

1.3 随访

嘱患者多饮水，尿量达2 500～3 000mL/d，白天夹闭尿袋，有尿意时放开，并及时将尿袋内尿液放完，保持尿管、尿道通畅，温开水清洗尿道口或造瘘口2～3次/d，保持尿道口或造瘘口清洁，夜间睡觉时尿袋可持续打开。在家自行更换尿袋1次/周，到医院门诊更换尿管或膀胱造瘘管1次/月，必要时行膀胱冲洗，防止感染，每3个月复查尿液及泌尿系彩超1次，了解双肾、输尿管有无积水及扩张，并了解有无并发膀胱结石、泌尿系感染等并发症［6－8］。

1.4 观测指标

比较两组患者保守治疗中常见并发症的发生情况，包括膀胱痉挛、反复尿路感染、反复肉眼血尿、瘢痕出血、尿道狭窄和漏尿。其中，膀胱痉挛诊断标准：留置尿管后，膀胱区持续性胀痛，强烈尿意感伴溢尿；反复尿路感染诊断标准：患者有明显的膀胱刺激症状，且尿液细菌培养阳性，发病频率每个季度达到或超过2次尿路感染［9］；反复肉眼血尿诊断标准：持续肉眼血尿1天以上，超过2次/月；尿道狭窄诊断标准：更换几次尿管后，16号尿管无法再次插入膀胱。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，定量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验或秩和检验；定性资料以例数结合率描述，采用χ2检验或确切概率法，检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 一般情况

两组年龄、留管时间、前列腺体积大小和膀胱容量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组并发症发生率比较

膀胱造瘘组73例，其中，15例发生并发症，总发生率20.5%；留置尿管组74例，其中，16例发生并发症，总发生率21.6%；两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.025，P＝0.873）。两组膀胱痉挛、反复尿路感染、反复肉眼血尿、伤口瘢痕出血和尿道狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；膀胱造瘘组漏尿发生率高于留置尿管组，差异有统计学意义（χ2＝4.168，P＝0.041）（表2）。

膀胱造瘘组中，有2例患者后期出现造瘘口周围长出肉芽，并越长越大，出现出血后，给予留置尿管，纳入膀胱造瘘组发生瘢痕出血统计；另有4例患者后期出现造瘘口周围漏尿，需要不断更换更大号尿管，以避免漏尿，最后给予封闭造瘘口，改留置尿管，纳入膀胱造瘘组发生漏尿统计。留置尿管组中，有2例患者膀胱痉挛明显，予改成留置造瘘管，纳入留置尿管组发生膀胱痉挛统计；另有1例患者在留置尿管1年后，出现尿道狭窄，行反复尿道扩张后，导尿困难，故予行膀胱造瘘，纳入留置尿管组发生尿道狭窄统计；反复尿路感染及血尿的患者未改换保守治疗方法，给予抗感染及止血对症治疗后，症状均很快得到控制。

表2 两组并发症统计结果比较［n（%）］

3 讨论

过去由于尿管材料、患者生活环境及卫生常识所限，留置尿管反复发生尿路感染的情况较多［10］，因此，在患者出现尿潴留后，保守治疗中大多数医生建议行膀胱造瘘，而不是留置尿管。一般认为，造瘘后出现尿路感染几率及相关并发症更小，且在家更容易护理［11］。近年来，随着尿管材料的进步，目前使用的硅胶尿管润滑性好，与尿道组织相容性也较好，对黏膜刺激小。在一般情况下，推荐使用的16号双枪气囊尿管，气囊使用10mL水固定，患者不适感明显减低，并给患者交代清楚留置尿管的目的、可能出现的不适感及注意事项，嘱回家后注意保持尿道口的清洁卫生，肥皂水清洗尿道口2次/d。由于患者卫生常识的提高，长期留置尿管的相关并发症明显减少［12］。

本研究两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义，其中膀胱痉挛、反复尿路感染、反复肉眼血尿、伤口瘢痕出血和尿道狭窄并发症的发生率比较，差异均无统计学意义。但因膀胱造瘘组会发生如造瘘口瘢痕出血、造瘘口逐渐变大的漏尿情况，而留置尿管组一般情况下很少发生漏尿，所以膀胱造瘘组的漏尿发生率较留置尿管组明显增高。此外，膀胱造瘘还会增加手术风险及患者痛苦，且后期更换膀胱造瘘管过程更复杂。在实际操作中，更换尿管在基层医院或社区医院即可进行，但对膀胱造瘘管的更换，基层医院或社区医院一般会建议患者到上级医院或专科医院进行处理，增加患者治疗成本，耗费更多时间。在并发症的发生方面，留置尿管后出现最多的是尿路感染及血尿，基层医院可给予治疗处理，而膀胱造瘘患者出现瘢痕出血以及漏尿等症状，在一般的基层医院很难得到及时有效处理。

综上所述，随着近年来导尿管材料的更新与患者生活卫生条件的提高，在前列腺尿潴留的保守治疗中，留置尿管与膀胱造瘘相比，并发症的发生差异无统计学意义，且留置尿管更为方便，给患者带来的生理、心理和经济上的压力更小，故建议在对前列腺尿潴留患者的临床治疗中优先选择留置尿管。

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