无痛消化内镜诊疗中的并发症分析

翁海风，胡坚方，杨建英，汪青云，万莉婷

江西省人民医院 消化科（南昌 330006）

消化内镜诊疗技术是诊断和治疗消化系统疾病的有效方法，但由于它是一项侵入性操作，操作中需要患者积极配合。有的患者因不能忍受检查时的痛苦而惧怕检查、耽搁检查，延误病情。消化内镜诊疗的镇静、麻醉［1］是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感。无痛消化内镜诊疗使消化系统疾病得到有效的诊断和治疗，同时患者无痛苦体验。随着内镜和麻醉技术的发展，无痛消化内镜检查在国外已普遍开展，我国各大医院也相继开展此项技术［2］。对此有学者做了大量研究［3－7］，探讨无痛消化内镜技术在消化内镜诊疗中的应用价值。但镇静、麻醉本身存在一定风险，本文就无痛消化内镜操作中可能产生的并发症做一分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择2013年1月至2014年9月在江西省人民医院行消化内镜诊疗的患者1 003例，其中男527例，女476例；年龄14～95岁，平均年龄57.2岁；门诊患者636例，住院患者367例。行胃镜检查356例，肠镜检查421例，小肠镜检查18例，内镜下息肉切除104例，内镜下黏膜切除术（EMR）92例，内镜黏膜下层剥离术（ESD）5例，经内镜逆行胰胆管造影（治疗性ERCP）7例。患者均行麻醉前访视，评估病情，了解其禁食、禁饮情况，按照2014年中国消化内镜镇静麻醉共识意见，排除禁忌证。

1.2 药物与器械配备

诊疗单元配备麻醉呼吸机、简易呼吸气囊、气管插管用套件、喉罩、心电监护仪、中心吸引、吸氧装置等麻醉抢救设备、器械，以及麻醉抢救药物。同时，配有完善的无痛消化内镜诊疗流程和出现意外情况的抢救流程。抢救设备、器械和麻醉抢救药物每日诊疗前均例行检查。

1.3 方法

由麻醉医生根据患者体质量静脉注射异丙酚1～2mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、呼之不应（即OAA/S评分1～2分）时开始行内镜检查或治疗。如检查时间过长或术中有体动时，追加异丙酚0.2～0.5mg/kg。行消化内镜检查者给予异丙酚间歇静推，行消化内镜治疗者给予异丙酚微量泵持续泵入6～10mg/（kg·h）。诊疗过程中应维持良好的镇静和（或）麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查或治疗结束。诊疗时患者均给予心电监测、吸氧，严密观察病情变化，如出现血氧饱和度下降、血压下降、心率过缓、喉头痉挛等异常情况，及时给予面罩吸氧、抬起下颌、插入口咽或鼻咽通气管；多巴胺或麻黄碱及平衡液升压；以及阿托品和地塞米松等对症处理。

2 结果

2.1 并发症发生情况

5.98 %（60/1 003）的患者心率＜50次/min；4.49%（45/1 003）的患者血压＜80/50mm Hg；6.98%（70/1 003）的患者 血 氧 饱 和 度 ＜85%；0.60%（6/1 003）的患者出现喉头痉挛（表1）。出现病情变化时均及时给予对症处理，未见出血、穿孔、麻醉意外等严重并发症发生。患者均在镇静、麻醉下完成消化内镜检查和治疗。

表1 无痛消化内镜诊疗并发症的发生率［n（%）］

2.2 并发症发生原因分析

2.2.1 血氧饱和度下降的原因分析 6.98%（70/1 003）的无痛消化内镜诊疗患者血氧饱和度下降至85%以下，其中2.49%（25/1 003）的患者因颈部较短、肥胖，出现舌后坠堵塞气道；1.10%（11/1 003）的患者因呼吸道分泌物过多引起气道不畅；0.60%（6/1 003）的患者因喉痉挛造成气道不畅；1.99%（20/1 003）的患者因异丙酚对呼吸系统的抑制；0.80%（8/1 003）患者因禁食水时间短和本身存在胃肠道梗阻。

2.2.2 血压下降的原因分析 4.49%（45/1 003）无痛消化内镜诊疗患者血压低于80/50mm Hg，其中2.79%（28/1 003）的患者因异丙酚抑制循环系统，降低血管张力；1.60%（16/1 003）的患者因禁食水、清洁肠道引起低血容量；0.10%（1/1 003）的患者因心源性低血压。

2.2.3 心率过缓的原因分析 5.98%（60/1 003）的无痛消化内镜诊疗患者心率过缓，＜50次/min，其中3.59%（36/1 003）的患者因内镜检查对胃肠道刺激、牵拉引起迷走神经兴奋性增高；2.39%（24/1 003）的患者因异丙酚对循环系统的抑制。

2.2.4 喉头痉挛的原因分析 0.60%（6/1 003）的患者出现喉头痉挛，其中0.40%（4/1 003）因反流的胃内容物、呼吸道分泌物刺激呼吸道，0.20%（2/1 003）因患者自身有哮喘。

3 讨论

3.1 呼吸系统症状

因异丙酚对呼吸有抑制作用，可致呼吸减慢，低氧血症和呼吸暂停［8］，本研究应用异丙酚后患者均有不同程度的呼吸减慢，有6.98%的患者在诊疗过程中出现血氧饱和度下降至85%以下，多发生在颈部较短和肥胖患者中。在胃镜诊疗和治疗性ERCP中发生率更高，分别为12.08%和28.57%，这可能与胃镜检查容易触碰喉头和会厌软骨，以及治疗性ERCP的特殊体位（俯卧位）有关。因此，在行无痛消化内镜诊疗前要做好麻醉前访视，严格筛选；诊疗中要严密观察患者意识、面色和血氧饱和度情况，一旦患者出现烦躁、呛咳，或面色发绀、血氧饱和度下降等情况时，应及时查找原因。对于老年、肥胖、颈短的患者推药速度要慢，保持气道通畅并充分给氧。若胃腔内注气过多，引起胃部积气和横膈上升，可影响呼吸，导致血氧饱和度下降；麻醉药未起效即过早插镜、进镜越过会厌部时过早注水注气、内镜镜头触碰会厌软骨和喉头等均可引起呛咳或喉头痉挛，导致血氧饱和度下降。29例患者在经抬起下颌角、提高氧流量后血氧饱和度回升；25例患者舌后坠导致出现鼾声，通过抬高下颌角，其中6例同时插入口咽通气管后鼾声消失，血氧饱和度恢复正常；16例患者呼吸道痰液堵塞，经充分打开呼吸道并吸痰、简易呼吸球囊辅助呼吸后，血氧饱和度恢复正常，1例喉痉挛严重患者和2例哮喘患者加用地塞米松处理，血氧饱和度恢复正常，无一例发生呼吸暂停。

3.2 循环系统症状

异丙酚对心血管有负性肌力、负性传导作用，对外周血管有直接扩张作用，可导致血压下降、心率减慢，极少数可出现房室传导阻滞［9］。本研究有4.49%的患者出现血压下降至80/50mm Hg、5.98%的患者心率过缓，＜50次/min，在肠镜检查和消化内镜治疗时发生率更高。这可能与肠镜检查和消化内镜治疗时刺激、牵拉肠壁引起迷走神经兴奋，患者肠道准备脱水以及操作时间长有关。为此在检查前应常规测基础血压、心率对照；肠镜检查，消化内镜治疗时输注复方氯化钠注射液以补充血容量。患者一旦出现血压下降至80/50mm Hg或心率过缓，立即给予多巴胺或麻黄碱、阿托品等药物对症处理。本研究中1例患者出现心源性低血压，给予利多卡因纠正心律失常。所有患者处理后循环系统症状、体征均得到缓解，未出现休克现象。也有研究［10］认为，应用异丙酚时患者大脑迷走神经紧张，交感神经抑制，在麻醉诱导期间可引起一过性心动过缓和低血压，在麻醉维持期间其血液动力学可恢复正常，一般无需处理。本研究还发现出现心动过缓的患者主要是65岁以上的老年人，这与赵凯丰等［11］的研究结果一致。

消化内镜诊疗技术是诊断和治疗消化系统疾病的有效方法。内镜微创诊疗具有损伤小、恢复快、操作性强、可重复性等优点。行无痛消化内镜诊疗时，易出现镇静、麻醉下的一些并发症和风险，如血氧饱和度下降、血压下降和心率变缓等，但只要及时发现和处理，患者症状和体征均能得到缓解，不会出现出血、穿孔、麻醉意外等内镜诊疗和麻醉并发症，具有较高的安全性。

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［3］邱小蕾，刘洪珍，罗丽芳，等.17 630例无痛胃肠镜检查体会［J］.中国消化内镜，2008，2（3）：24－26.

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