血液净化在治疗急性重度酒精中毒中的临床研究

刘正刚,鲁淑芳

(广东省东莞市大朗医院肾内科,广东 东莞 523770)

血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中的某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。血液净化包括血液透析、血液滤过等。急性酒精中毒俗称醉酒,指饮入过量的酒精或酒精饮料后所引起的中枢神经系统兴奋及随后的抑制状态,是内科常见急症之一。目前我国急性酒精中毒事件呈逐年增高趋势,且常合并器官损害及代谢紊乱[1]。为探讨急性重度酒精中毒的有效治疗方法,减少并发症的发生,我院对近年来收治的65例急性重度酒精中毒患者采用血液透析或血液滤过治疗,取得良好疗效,现将结果报道如下。

1 一般资料

1.1 病例选择

选择2008年6月至2010年12月收住院的65例急性重度酒精中毒患者为研究对象,所有患者均有过量饮酒史,呼气及呕吐物中有酒精气味,有中枢神经系统抑制,呈不同程度昏迷,同时排除镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒、脑血管意外、糖尿病昏迷等引起的昏迷,符合酒精中毒诊断标准。随机分为3组:一般治疗组(21例)仅予以纳洛酮等一般治疗,血液透析组(25例)在一般治疗的基础上予以血液透析治疗,血液滤过组(19例)在一般治疗的基础上予以血液滤过治疗。3组患者的性别、年龄、饮酒量、中毒至就诊时间及格拉斯哥评分(GCS)间差异无统计学意义(P＞0.05,见表1)。入院时所有患者均昏迷,合并的其他主要临床表现发生率无显著差异(P＞0.05,见表2)。

表1 入院时患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of three group of patients with acute severe alcoholism

表2 入院时3组患者的临床资料比较Tab.2 Comparison of clinic data of three group of patients with acute severe alcoholism

1.2 观察指标

1.2.1 临床指标 患者的意识、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度、大小便失禁及清醒时间等。

1.2.2 实验室指标 检测治疗前后患者血尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血尿淀粉酶、炎症因子IL-6和TNF-α、心电图等。

1.3 治疗方法

3组患者均予以监测生命体征,保持呼吸道通畅,吸氧,维持水、电解质及酸碱平衡,并使用纳洛酮护肝、护胃等一般治疗,血液透析组和血液滤过组在上述一般治疗的基础上给予血液透析或血液滤过治疗,就诊至开始透析或滤过时间约为2～3 h。采用Fresenius Medical care 4008 s透析机、碳酸氢钠透析液,血流量250 mL/min,肝素钠或低分子肝素钙常规剂量抗凝,透析时间2.0-2.5 h。血管通路采用右侧股静脉置管。意识改善不明显者,8-12 h后再次透析或滤过1次。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

以意识障碍改变程度为评定标准。显效:经一般处理或血液净化后2 h内意识完全恢复正常,生命体征平稳;有效:4 h内意识完全恢复正常,生命体征平稳;无效:≥4 h意识障碍无改善,生命体征仍不稳定。血液透析组显效10例,有效15例,无效0例;血液滤过组显效8例,有效11例,无效0例;一般治疗组显效0例,有效2例,无效19例。血液透析组和血液滤过组效果明显优于一般治疗组。

2.2 炎症因子IL-6、TNF-α水平

治疗前3组炎症因子IL-6、TNF-α的表达差异无统计学意义,治疗后较治疗前均有降低,差异有统计学意义(P＜0.05,见表3)。此外,血液透析组和血液滤过组均较一般治疗组其炎症因子IL-6、TNF-α下降更明显,其差异有统计学意义(P＜0.05,见表3)。

2.3 并发症

血液透析组和血液滤过组的肝、肾功能损害较一般治疗组发生率低;一般治疗组死亡病人1例,且有2例发生胰腺炎,而血液透析组和血液滤过组均无;一般治疗组和血液透析组的低血压/休克发生率较血液滤过组高;血液透析组和血液滤过组的消化道出血较一般治疗组高(见表4)。

3 讨论

急性酒精中毒主要表现为神经系统、消化系统和循环系统的损害,以神经系统损害最多。当过量酒精进入体内超过肝脏氧化代谢能力时,酒精在体内蓄积并进入大脑,此时机体处于应激状态,下丘脑释放因子促使腺垂体释放内源性阿片样物质,其中作用最强的是β内啡肽(β-EP)。另外乙醇代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合成阿片样物质,直接或间接作用于脑内阿片受体,使患者先处于兴奋状态,渐转入抑制状态,继之皮层下中枢、小脑、延髓血管运动中枢和呼吸中枢相继受抑制[2]。

孙雪莲[3]等发现乙醇可对大鼠心肌细胞造成直接的损害,明显损害心肌收缩和舒张功能,使交感-肾上腺髓质系统活性增强,但交感神经兴奋效应不足以代偿酒精及其代谢产物对心肌毒性作用所引起的心脏收缩和舒张功能的下降,与国外学者[4]在人体研究的报道一致,认为同下述机制相关:(1)抑制Na+-K+-ATP酶活性和Ca2+-ATP酶活性,导致心肌细胞的兴奋性改变。(2)破坏线粒体和肌浆网结构,且使脂肪酸代谢异常,导致ATP的产生减少。同时,肌浆网结合和释放Ca2+的功能受损,影响兴奋-收缩耦联,使心肌收缩力减弱[5]。近年来研究发现,酒精性肝损伤的发生与多种因素有关,其中乙醇及其代谢产物对肝脏的直接毒性作用、诱导Bax高表达导致肝细胞凋亡及细胞因子分泌调控紊乱(IL-6、TNF-α等的异常释放),这些都对该病的发生、发展起重要作用[6]。由于乙醇及其氧化产物的作用,过量的乙醛和脂质过氧化物可直接损伤肝细胞,并通过激活Kuffer细胞产生大量的NO和TNF-α,进一步诱导IL-6等炎性因子的产生,促进炎症的发展。研究发现,降低小鼠肝组织中 iNOS、TNF-α、IL-6mRNA的表达水平,可下调与肝细胞凋亡密切相关的促凋亡基因BaxmRNA的表达。

表3 三组患者治疗前后血清IL-6,TNF-α表达水平(ul/L,±s)Tab.3 Expressions of serum IL-6 and TNF-αbefore and after treatment of three group of patients with acute severe alcoholism(ul/L,±s)

表3 三组患者治疗前后血清IL-6,TNF-α表达水平(ul/L,±s)Tab.3 Expressions of serum IL-6 and TNF-αbefore and after treatment of three group of patients with acute severe alcoholism(ul/L,±s)

注:＊同治疗前P＜0.05,△同一般治疗组P＜0.05

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表4 三组患者的主要并发症Tab.4 Main complications of three group of patients with acute severe alcoholism

传统的急性重度酒精中毒的抢救措施多限于洗胃、补液、利尿,应用呼吸兴奋剂、护肝药物等,但对于昏迷、呼吸障碍患者洗胃有一定危险性,而且酒精为水溶性物质,吸收迅速,空腹饮酒1.5 h后至少95%的酒精已吸收入血。马鸿雁[7]等通过对洗胃对应激与非应激状态下急性乙醇中毒大鼠胃黏膜的影响研究后认为:应激状态下急性乙醇中毒后清水洗胃会加重胃黏膜的损伤,不主张洗胃;而非应激状态下急性乙醇中毒后,清水洗胃会加快胃黏膜的修复,提倡洗胃。

血液净化是通过弥散(血液透析)和对流(血液滤过)的原理来消除毒物。乙醇属于小分子水溶性物质,能被消化道迅速吸收,故应用血液净化(血液透析或血液滤过)能迅速将吸收入血的乙醇交换到透析液中而从体内清除,迅速降低血中乙醇浓度,同时将乙醇代谢产物CO2等排出,很快解除中毒症状,缓解中枢系统神经抑制,使患者恢复清醒意识,呼吸平稳,同时缩短治疗时间,减少乙醇及其代谢产物对肝、脑、心、肾的损害及并发症的发生[8,9]。

本研究发现,应用纳洛酮等一般治疗及联用血液净化治疗对急性重度酒精中毒患者均有一定疗效,但联用血液净化治疗效果明显好于单纯一般治疗。两组联用血液净化治疗患者意识恢复时间及症状消失时间明显短于一般治疗组,联用血液净化治疗的患者其主要并发症发生率低于一般治疗组,可能是由于血液净化能更有效及迅速减轻炎症反应,减少全身炎症反应致多器官功能损害的发生率。本研究采用酶联免疫法(ELISA)检测血清中IL-6和TNF-α的水平,发现治疗前后其值在两组联用血液净化治疗者较一般治疗者下降明显,考虑为血液净化将其迅速析出体外。多项临床研究表明IL-6和TNF-α可反映炎症因子的程度及趋向[10]。血液透析组和血液滤过组的消化道出血较一般治疗组高,可能与血液净化时使用抗凝剂有关。而一般治疗组和血液透析组的低血压/休克发生率较血液滤过组高,这与血液滤过不影响患者血流动力学的稳定有关。

综上所述,应用血液净化(血液透析或血液滤过)治疗急性重度酒精中毒,可明显缩短患者意识恢复时间,减少并发症,疗效优于传统一般治疗者。我们推荐在有条件的医院,可采取血液净化(血液透析或血液滤过)救治急性重度酒精中毒患者,但对于血流动力学不稳定者建议首选血液滤过治疗[11]。

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