垂体转移癌误诊为淋巴细胞性垂体炎一例并文献复习

李欣，张鑫，梁雪 ，金伟，李宝新 ，，张冰，*

患者女，45岁，因无诱因下乏力、厌油腻食物，逐渐出现恶心、进食呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有烦渴，于2019年9月20日收入南京鼓楼医院。既往：1年前因乳腺癌于我院行左乳改良术，术前化疗，术后内分泌及赫赛汀靶向治疗。患者5个月前查泌乳素增高(31.4µg/L)，未予治疗。此次复查泌乳素78.2µg/L。垂体MRI检查误诊为淋巴细胞性垂体炎(lymphocytic hypophysitis，LYH)，间断不规则服用溴隐亭治疗1周。患者症状加重，20天后收住入院。实验室检查：部分性垂体前叶功能减退(肾上腺轴、性腺轴)；硫酸去氢表雄酮30.50µg/dL↓；性激素结合蛋白＞180 nmol/L↑；促肾上腺皮质激素(pmol/L)8时1.15，16时＜1.11，24时＜1.11。禁水加压试验显示中枢性完全性尿崩症。3个月复查垂体MRI：病灶增大，仍诊断为LYH，给予甲强龙治疗。再1个月后，无明显诱因前额部持续性头晕头疼3天，站立后加重，不缓解，进食呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有烦渴，有腹泻为稀便，4～5次/天，小便10余次/天，双下肢无力，以垂体前叶功能减退症于2020年1月16日收入院。查体：右眼外侧视野轻微受限。实验室检查：皮质醇(8:00)＜27.6 nmol/L↓；血浆渗透压311 mOsm/kg·H2O(1 mOsm/kg·H2O≈2.567 kPa)↑，尿渗透压402 mOsm/kg·H2O↓；泌乳素42.30µg/L↑。复查垂体磁共振：较前进展，考虑转移癌，一个月后手术切除出院。出院后三个月，患者死亡。

MRI检查：第一次垂体平扫+动态增强：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍膈抬高，其内信号不均，神经垂体高信号消失，呈等T1WI等T2WI。垂体柄居中，增粗。垂体及垂体柄明显不均匀强化，动脉期强化明显，延迟期减退；第二次3个月复查垂体：病灶较前增大，累及垂体前叶及下丘脑；第三次4个月复查垂体：视交叉结构受累，T2WI可见高信号；双侧颞叶，枕叶，小脑半球软脑膜可见增厚强化；第四次4个月头颅平扫+增强：较前相仿，未见明显弥散受限。4个月头颅CT血管造影(CT angiography，CTA)检查：鞍区及鞍上区类圆形稍高密度影，增强后明显不均匀强化。

病理检查：神经内窥镜下颅内占位活检术，检查所见：(颅内占位)灰黄组织一枚，最大径0.4 cm。诊断结果：转移性腺癌，中-低分化，形态学符合乳腺来源。免疫组化：肿瘤细胞表达 ER(40%+++，30%+)，PR(20%+++，30%+)，Her2(3+)，Ki-67(30%+)，CK7(+)，CK20(-)，Vilin(-)，GATA(+)，GCDFP15(+)，Myoglobin(+)。左乳改良根治标本：乳腺浸润性癌，非特殊类型，WHOⅡ级(腺管形成3分，核级3分，核分裂像1分)，伴轻-中度治疗反应(MP分级：2～3级)。

讨论垂体转移癌(pituitary metastasis，PM)是指全身各部位的恶性肿瘤转移至垂体的一类肿瘤，临床上罕见，占所有颅内转移瘤的0.4%，仅占手术治疗垂体病变的1%[1]，随着恶性肿瘤患者寿命的延长及神经影像技术的进步，发病率在上升，也有研究表明曲妥珠单抗治疗会增加乳腺癌颅内转移发生率[2]。鞍区病变明确诊断至关重要，因为在确诊转移时，治疗模式可能会发生重大变化。PM的临床及影像表现多无特异性，很容易误诊，给临床诊疗带来了极大的挑战，神经影像技术的进步在一定程度上解决了这一难题。

常见的转移部位为蝶鞍区和鞍上区，包括垂体实质组织、垂体柄、下丘脑、鞍膈膜以及周围硬脑膜、蛛网膜等结构。腺垂体由垂体门脉系统及起源于神经垂体的漏斗干下动脉供血，而垂体下动脉直接供血于神经垂体，因此肿瘤经血行转移易播散至神经垂体，后叶病变可直接浸润累及前叶，神经垂体与颅底硬脑膜有广泛接触，可引起脑膜转移。80%的PM患者有高泌乳素血症[3]，这可能是瘤体压迫垂体柄和垂体门脉血供而使泌乳素增高，也可能是药物引起的升高，比如乳腺癌内分泌治疗。约50%PM患者会出现尿崩症，而垂体腺瘤患者极少会发生尿崩症。据报道，25%～45%的患者存在垂体前叶缺陷，常伴有中枢性甲状腺功能减退和低皮质醇水平，其他症状和体征包括：视力损害、眼肌麻痹、头痛/眶后疼痛、恶心/呕吐和认知能力下降等。垂体前叶功能减退、视力障碍和头痛等症状无助于腺瘤和转移癌的鉴别[4]。

图1～2 女45岁，乳腺癌垂体转移。蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍膈抬高，其内信号不均，神经垂体高信号消失(图1、2箭)，呈等T1WI等T2WI。垂体柄居中，增粗。垂体及垂体柄明显不均匀强化，动脉期强化明显，延迟期减退 图3～4 3个月复查：病灶较前增大，累及垂体前叶(图3箭)及下丘脑(图4箭) 图5～6 甲强龙治疗1个月复查，视交叉结构受累(图5箭)，T2WI可见高信号 图7 甲强龙治疗1个月复查，双侧小脑半球(图7箭)，颞叶软脑膜可见增厚强化，病灶未见明显弥散受限 图8 垂体组织病理图，转移性腺癌，中-低分化，形态学符合乳腺来源(HE×400)Fig.1—2 Female,45 years old,pituitary metastasis of breast cancer.A lesion with isointensity on T1-and T2-weighted images of the pituitary stalk and posterior pituitary(Fig.1,2 arrow).Obvious inhomogeneous enhancement of the pituitary in the arterial phase and signal decreases during the delay phase.Fig.3—4 Images obtained at the 3-month follow-up:the lesions were enlarged and lumpy,involving the anterior pituitary(Fig.3 arrow)and hypothalamus(Fig.4 arrow).Fig.5—6 Images from re-examination after 1 month of taking methylprednisolone:the lesion continued to enlarge,and the optic chiasm(Fig.5 arrow)was involved.Fig.7 The cerebellar hemisphere(Fig.7 arrow)and bilateral temporal lobe pial meninges were linearly thickened and enhanced;Fig.8 HE images(×400)of pituitary.

MRI是鞍区病变的首选检查，尤其是冠状位与矢状位。可以观察垂体的形态、大小和信号改变，血供特点，浸润范围及与周围组织间的关系，骨质受侵情况等。PM主要的影像表现为：(1)多发生在垂体柄和/或垂体后叶；(2)CT多表现为稍高或等密度；(3)MRI多呈肿块骑跨鞍膈，向鞍内和鞍上生长，形似束腰征[5]，垂体柄增粗，多不对称；(4)T1WI常见垂体后叶高信号消失，可见残存的垂体前叶组织；(5)垂体周围结构受累明显，可侵犯漏斗隐窝；(6)增强早期多呈明显不均匀强化，延迟期强化程度下降[6]。在影像上需要与以下疾病相鉴别：(1)LYH：多发于产后或妊娠后期女性，影像鉴别要点包括：①垂体柄：LYH为弥漫性、对称性垂体增大，垂体柄居中，转移癌多偏移；②MR信号：垂体后叶高信号消失，而垂体炎信号较均匀，边界更模糊。③强化表现：LYH增强呈明显均匀强化，累及硬脑膜后增强出现的硬脑膜尾征是LYH的征象之一[7]，PM强化常表现为“快进快出”不均匀强化。④与周围结构关系：LYH常局限于垂体内，PM常侵犯邻近结构。本例患者初期检查垂体柄增粗居中，神经垂体高信号消失等易与LYH混淆，但强化方式有利于鉴别，PM早期不均匀明显强化，延迟快速廓清，LYH强化较均匀，边界更模糊，廓清较慢。另外，LYH有自发缓解倾向，免疫抑制或激素治疗有效[8]，该患者甲强龙治疗1个月后症状无改善反而加重。再有，发病人群可用于鉴别，该患者有肿瘤病史，不能轻易排除转移的可能，而LYH易发于产后或妊娠后期女性。(2)垂体腺瘤：年轻女性多见，多发生于腺垂体，神经垂体不受累。垂体腺瘤多引起垂体柄的推压、偏移中线，但垂体柄本身多不受累。动态增强早期强化低于正常垂体，延迟扫描等或高于垂体。最常见的垂体腺瘤是泌乳素瘤，多巴胺受体激动剂疗效显著。PM可查出原发病灶，相同大小病灶较垂体炎、腺瘤病情进展更快，症状更严重，短期内可突破鞍膈，侵及邻近结构。本例患者免疫组化Her2(3+)，Ki-67(30%+)，表明肿瘤低分化恶性程度高，增殖旺盛，可以解释短时间内进展迅速。PM患者全身状况差，早期出现尿崩症是鉴别PM与垂体腺瘤的最重要依据。

作者利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。