达芬奇机器人手术系统在妇科疾病手术中的应用研究进展

赵 影 综述 彭存旭 审校

(济宁医学院临床医学院，济宁 272013；济宁医学院附属医院，济宁 272029)

达芬奇机器人手术系统作为一种高级机器人平台，将使用微创方法，实施复杂的外科手术作为其设计理念，3D的视觉效果、灵活的微型关节、消除人手的震颤等优点使其更适合在狭窄盆腔内进行各种妇科肿瘤相关的精细操作。与开腹、腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术具有简单、微创、术中出血量少、平均住院时间短、并发症发生率低等优势，同时也更有利于患者术后快速康复。机器人手术是传统腹腔镜手术的升华，为临床开展更精细、精准、复杂的手术提供了良好的保障。

1 达芬奇机器人手术系统

机器人的外科手术时代开启于20世纪70年代,为保证宇航员或士兵的健康，美国国家航空航天局批准用机器人提供医疗服务。达芬奇机器人手术系统2005年被美国批准应用于妇科手术后，在妇科肿瘤领域应用广泛。达芬奇手术机器人是一台由外科医生控制台、床旁机械系统、成像系统组装成的外科手术设备。与前三代研发的手术机器人相比，第四代达芬奇手术机器人通过裸眼3D影像系统，将图像进行智能处理，使手术视野更加清晰、逼真；通过多角度自动切换功能，使肿瘤全方位、无死角地呈现在术者视野中，这对于需要在如盆腔等小空间内进行主要操作的妇科手术更为适用，能更方便辨认解剖结构，充分提高手术的精确度和手术质量，同时也使患者创伤小、痛苦小、失血量减少、术后恢复时间缩短[1]。

2 达芬奇机器人手术系统与妇科疾病手术

2.1 妇科良性疾病

2.1.1子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖道最常见的良性肿瘤，许多育龄妇女患者需要行保留子宫手术以保持生育能力。肌瘤切除术是子宫肌瘤的外科手术切除术，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术需要手术医师具备熟练的肌瘤剥除和镜下子宫创面的缝合技巧,否则容易在术后出现肌瘤剥除创面的出血并且也会使肌瘤复发概率高于开腹手术。机器人辅助子宫肌瘤切除术是一种安全的微创手术方法，可以作为开放手术的替代方法[2]。与开放式子宫肌瘤切除术相比，使用达芬奇机器人系统的优势明显，住院时间更短，术后疼痛和止痛药使用更少，恢复正常活动更快，肠功能更快恢复以及由于较小的皮肤切口尺寸而提高了美容效果。齐金红等[3]对18例子宫肌瘤患者行机器人下肌瘤剥除术后进行分析也得到类似结论。因此，达芬奇机器人手术系统在进行子宫肌瘤手术中安全有效，并未因机械臂缺乏触觉反馈这一缺点使子宫创面缝合不佳而引起手术出血量增加。达芬奇机器人手术系统为患者提供了一种有效的微创治疗方式。然而，机器人手术术前准备时间长、费用高,对于多数子宫肌瘤手术来说，机器人手术是一种替代手术方式，但并不是首选。

2.1.2子宫内膜异位症 在使用传统腹腔镜进行子宫内膜异位症相关的手术时,医师需要面临各种挑战，包括盆腔粘连、正常解剖结构和功能的丧失以及对患者生殖系统造成不良预后等。但当医师利用达芬奇机器人手术系统先进的高清3D视野时,各种组织、血管、神经可清晰分辨,特别是面对位于特殊部位较深的内膜异位症病灶进行切除时具有更大优势。一项多中心RCT研究[4]表明传统腹腔镜组和机器人手术组在平均手术时间、中转开腹率方面无显著差异,但机器人手术组在术后6周及6个月的生活质量获得了明显改善。Gupta等[5]研究发现在接受微型腹腔镜切除术(RHML)的患者的住院时间、估计失血量和术后并发症明显短于开放式子宫切除术(OH)；RHML的手术时间长于OH，但总体住院时间的减少克服了这一缺点。因此，在面对复杂较难处理的子宫内膜异位症手术中，达芬奇机器人手术系统更具有能力应对挑战，使患者获得更佳预后。

2.2 妇科恶性肿瘤

2.2.1宫颈癌 根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫是目前临床治疗早期宫颈癌的主要方式。达芬奇机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜手术在对于宫颈癌根治术患者的膀胱功能康复方面无显著差异,但达芬奇机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术的手术时间更短,出血量更少,术后住院时间更短,彰显了其优势，值得临床上进一步研究、应用[6]。Luo等[7]通过收集中国61～69岁宫颈癌患者的临床资料经过仔细分析后认为：机器人手术组患者的术后并发症发生率相比腹腔镜手术组低，引流管留置时间、术后住院时间短，而两组患者的复发率和病死率无显著差异。Park等[8]报道了在接受机器人宫颈癌根治术治疗患者的术后并发症为4.3%，而传统腹腔镜宫颈癌根治术治疗患者的并发症发生率为1.4%，但从两组术后复发率分别为8.7%、10.1%以及3年无病生存率分别为91.3%、89.9%可看出机器人手术的优势所在。因此，机器人手术系统在宫颈癌患者预后上提供了更多的益处，也证明该手术方式的安全、有效、可行。Lee等[9]回顾性分析了90例行腹腔镜(n=43)或机器人辅助(n =47)经腹膜下腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗的妇科恶性肿瘤患者的围手术期结果，发现在机器人辅助方法中，盆腔和全淋巴结清扫术的手术时间明显缩短，由此可见，达芬奇机器人凭借其灵活的机械臂和腕部更适合宫颈癌手术中清扫盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结。

2.2.2子宫内膜癌 子宫内膜癌分期手术的关键步骤在于淋巴结的切除,而在大血管和输尿管周围进行腹主动脉旁淋巴结切除的操作,是分期手术的重点和难点。Pulman等[10]开展了一项机器人组和腹腔镜组患者的子宫内膜癌淋巴结切除个数及切除淋巴结阳性率方面的研究，发现两组并无明显差异。而Marek等[11]对子宫内膜癌早期患者的腹膜上淋巴结清扫术的微创方法进行研究，发现达芬奇机器人手术效果更佳。机器人组患者术中出血量少、住院时间短、输血率低、中转开腹率低、并发症发生率低,但在手术时间和淋巴结切除总数方面差异不大[12-14]。在面对解剖复杂、周围毗邻重要器官、不易暴露、手术要求精确度高以及切除粘连固定的淋巴结时,传统腹腔镜手术存在视野盲区、暴露困难等不足,使腹主动脉旁淋巴结切除的彻底性及精确性受到了一定程度的限制，而机器人手术则可以完美地克服这些缺点,使手术时间缩短，术中出血量减少，术后并发症发生率降低，住院时间缩短，成为早期子宫内膜癌手术治疗的一种新的选择。

2.2.3卵巢癌 国外学者在卵巢相关疾病方面利用达芬奇机器人手术系统进行治疗为医学界卵巢癌的机器人手术治疗打开了新的思路[15-18]，但机器人手术系统在卵巢癌中的应用存在争议,因为卵巢癌手术涉及多个象限手术，且要求术中保持无瘤原则。Bats等[19]对9位卵巢癌患者进行机器人腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术，并分析其可行性和围手术期结果，发现如果在单独手术的情况下机器人辅助腹膜外主动脉旁淋巴结清扫术似乎可行。Gallotta等[20]进行的回顾性队列研究比较了机器人手术组与腹腔镜手术组在淋巴结切除数目、术中出血量及并发症方面，发现两组无显著差异。机器人手术系统可应用于早期卵巢癌的分期手术，手术效果、术后短期内恢复情况及术后1年内生存情况同腹腔镜及开腹手术相仿[21]。随着对卵巢癌认识的深入及机器人手术系统的发展,可通过旋转手术床,将机器臂固定于患者头部进行有效切除肾血管水平的腹主动脉旁淋巴结、切除上腹部的转移灶等在多个象限进行手术。未来通过可旋转360°的更具灵活性的手术机器人,使目前在手术方面所存在的问题在将来得到较好解决。

3 小结与展望

达芬奇机器人手术系统突破了传统腹腔镜的一些局限，已在妇科领域得到快速发展和整合，对外科微创手术产生了巨大影响，降低了微创技术的难度，使术中出血量减少、平均住院时间缩短，有利于患者术后康复，也提高了妇科手术的精确性和复杂手术的可行性，有推广价值。

达芬奇机器人手术系统并未完全成熟，其最常见的缺点是缺乏触觉反馈[22]，且因其诺大的体积，需要医院有足够大的手术间去安装设备，连接机器臂以及无菌保养需要足够的时间和精力，设备维护费较高，使手术整体费用增加，故达芬奇机器人手术系统并不能取代妇科传统腹腔镜。目前国外研究者开始完善研究机器人系统触觉反馈系统，完善后的触觉反馈系统可以改善手术效果并扩大机器人辅助微创手术的使用范围[23]。随着设备改进、操作技术完善、成本降低,达芬奇机器人手术系统在妇科手术及其他领域可得到更为广阔的应用，为外科大夫在手术方式上提供更多选择。