环瓜氨酸肽抗体在类风湿性关节炎诊断中的意义研究进展

许笃亮综述 黄 健 审校

(内蒙古医科大学第二附属医院,内蒙古 呼和浩特 010030)

类风湿性关节炎(rheum atoidarthritis，RA)是一种原因不明的以对称性、小关节、多关节病变为主的异质性、系统性自身免疫性疾病，以女性多发，可发生于任何年龄。发病2a即可出现不可逆转的骨关节破坏，随着病情演变，可逐渐侵犯全身关节，造成肌肉萎缩、关节变形，晚期可强直和畸形、功能严重受损。其病理特征为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，使患者的生活质量受到严重影响，如不积极治疗可致残疾，因此，早期诊断、干预是降低其病变程度的关键。迄今为止，特别是在疾病的早期阶段，临床上尚未发现一种既可作为常规检查，又有特异性的早期实验室诊断指标。目前RA早期诊断主要依靠临床表现、影像学检查以及类风湿因子(rheumatoid factor，RF)的检测来判断，符合诊断标准的患者常已出现骨关节的破坏，失去最好的治疗时机。而寻找特异、敏感的实验室指标又是RA早期诊断的难点。现就RA的早期诊断相关指标作一综述。

1 环瓜氨酸肽抗体可作为RA早期诊断指标

美国风湿病协会(ACR)于1987 年制定了RA的7条诊断标准。而RF异常是其中唯一的实验室标准。RF敏感性较高，但特异性较差，RF在许多风湿免疫系统疾病中均可检测到，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、干燥综合征等[1]，因此，这不利于RA的诊断，对于早期诊断更加困难。因此，学者们一直探寻比RF更有诊断价值的指标，这些工作促进了环瓜氨酸肽抗体检测的发展。

Nicaise-Roland P等[2]报道了RA滑膜炎症持续存在与瓜氨酸相关自身抗体的产生及其在关节腔内的沉积有关。瓜氨酸是存在于人类少数蛋白质上的由转录后精氨酸残基酶修饰而成的一种氨基酸，包括丝集蛋白、中间丝集蛋白。位于人颊黏膜细胞内角质透明蛋白颗粒中的中间丝集蛋白，在细胞分化时发生脱磷酸化，在精氨肽酶的作用下转化为瓜氨酸，从而刺激机体产生抗瓜氨酸抗体[3]。Berglin E等[4]的研究显示：抗环瓜氨酸肽(cyclic cit rullinated peptide，CCP)抗体是由RA患者B淋巴细胞分泌的特异性较高的抗体，正常人群和其他疾病的B淋巴细胞不分泌抗-CCP抗体。

抗-CCP抗体是针对抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体等的共同抗原决定簇-瓜氨酸肽的特异性抗体，其优点是敏感性好，特异性高，从而提高了临床对RA检测的水平[5-6]。

Yousefghahari B等[7]用ELISA方法检测到RA患者的抗-CCP 抗体，发现其在RA中敏感性高达85%，特异性高达96%，因其较高的诊断特异性和较好的敏感性而得到公认，成为美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)2010新分类标准推荐的检测指标[8]。抗-CCP 抗体在RA早期即可出现，是RA 骨侵蚀显著的危险因子，在抗-CCP抗体阳性的RA患者中，骨破坏较严重[9-10]，且抗-CCP 抗体与关节影像学的改变也密切相关，抗-CCP抗体水平越高，RA患者病变越严重[11]。有研究发现，抗-CCP 对RA的诊断灵敏度65%～70%，特异度为95%[12-14]，国内有学者也证实抗-CCP对RA有较高的敏感性和特异性。近年来，国内有些学者[15]发现在RA典型临床症状出现数年前抗-CCP即可呈现阳性，比RF出现早，且特异性高。2007年，欧洲风湿病组织将抗-CCP 抗体检验列入对RA,早期的临床判断标准[16-17]，2010年，ACR联合EULAR颁布新的RA诊断标准，也增加了抗-CCP的检测，确立了抗-CCP在RA诊断中的地位[18]，有利于RF阴性和临床症状不典型患者的诊断。

2 环瓜氨酸肽抗体可作为RA严重程度的预测指标

大多数RA患者早期症状不典型,当其完全符合RA诊断分类标准时已经出现了X线的骨关节侵蚀性改变，甚至肉眼可见的关节畸形。因此，RA的早期诊断非常重要，这也促使国内外学者积极寻找诊断RA的特异的血清学指标。

Sun J等[19]的meta分析显示，抗-CCP抗体具有更高的RA的诊断特异性，其敏感性和特异性分别为57%、96%，并且发现抗-CCP抗体是骨关节出现影像学改变的高危因素。有研究[20-21]发现抗-CCP阳性的RA患者关节侵饰性病变更严重，抗-CCP是一种衡量RA患者关节损害程度及预后的良好血清学指标，无论抗-CCP水平如何，其阳性者就有可能出现影像学的进展，而抗-CCP 抗体水平较高者，更容易出现影像学的进展。另外有学者发现[22]，抗-CCP阳性组患者往往病情活动性指标高于阴性组，抗-CCP可预测两年后是否发生骨侵蚀。对抗-CCP水平与X 线分期进行分层分析，结果发现，随着骨侵蚀程度的加重，血清抗-CCP水平也显著提高，不同X线分期的抗-CCP水平之间存在着显著性差异，即抗-CCP滴度越高，骨质破坏越重，说明抗-CCP水平与骨侵蚀的严重程度相关[11]。这些都表明大多数RA患者有永久性骨破坏，且多发生于疾病早期，因而，对于怀疑RA的初诊患者，建议至少拍摄双手及腕关节X线片，有助于早期治疗。

3 环瓜氨酸肽抗体可作为观察RA临床用药疗效的指标

RA患者病情处于活动期时往往血沉(ESR)和C-反应蛋白(C-RP)可以出现明显升高，其与RA的疾病活动性相关，持续增高的ESR和CRP与关节侵蚀密切相关，预示着不良的预后。吴殿臣等[10]对RA骨破坏和疾病活动程度与特异性自身抗体的相关性的研究认为，对RA患者给予传统的缓解病情的抗风湿药物(DMARDs)治疗后，关节肿痛有不同程度的缓解，ESR和CRP指标可以下降，但对于关节的破坏不能起到有效的抑制作用，尤其是抗-CCP 抗体阳性患者。应及早对此类患者进行临床干预，并制定个体化的治疗方案(比如生物制剂)，以延缓RA病情的进展，提高患者的生活质量。

国外的一项随机对照试验中，选取了早期RA患者508人，给予病人不同的治疗方案且检测抗-CCP抗体的变化。试验比较了上阶梯治疗、单一序贯疗法、初始治疗选用甲氨喋呤和英夫利昔单抗、初始治疗选用甲氨喋呤及柳氮磺胺吡啶和强的松4种治疗方案，通过抗-CCP抗体滴度的检测显示：在使用英夫利昔单抗治疗期间，滴度显著下降[23]。Bos WH等对188名RA患者使用阿达木单抗治疗28周后的自身抗体检测中，抗-CCP抗体滴度和RFIgM滴度显著下降，同时ESR和CRP的滴度也明显下降[24]。有研究显示，艾拉莫德(Iguratimod，T-614)不仅能抑制IL-1、IL-6、TNF等细胞因子及免疫球蛋白的产生[25]，同时抑制COX-2，而不影响COX-1[26]，且对其他DMARDs药物无效的患者亦有效[27]。陈瑞林等[28]证实，患有类风湿性关节炎的患者应用过TNF-α拮抗剂后抗-CCP滴度有一定程度的降低。国内学者同样在监测药物疗效方面的研究中，对接受24周治疗的患者根据疗效不同分组，其结果可见抗-CCP抗体浓度随着治疗效果而发生改变，动态监测可以作为考察药物疗效的观察指标，同时它还可提示RA的严重程度。另外，抗-CCP已经作为观察类风湿关节炎临床药物治疗疗效的指标，药物治疗后抗-CCP滴度可有不同程度的降低[29-30]。

综上所述，作为独立的血清学指标，抗-CCP在RA的早期诊断中占有非常重要地位，其对疾病的严重程度可做出一定程度的评估，而且可评估临床用药疗效，所以抗-CCP的检测，对RA的早期诊断、控制病变发展和观察用药物后的疗效有着重要的意义，弥补了类风湿因子特异度相对较低的缺陷，抗-CCP可视为新的RA血清学诊断指标。

但是，探寻高亲和力的抗-CCP 抗体成为目前研究该抗体在RA发病机制中作用的难题。现阶段的研究表明，多种基因表位与RA的发病相关，而在抗-CCP抗体的检测中，一种为杂交瘤技术产生的针对胍氨酸化蛋白的单抗；一种为层析纯化的人血清抗体。前者识别多个胍氨酸表位以及侧链氨基酸表位，特异性差；后者来源于数个病人，又缺乏多样性，很难获得亲和力高的抗体。基于抗-CCP抗体在RA中的重要地位，可建立一个高亲和力的抗-CCP抗体库，从而可进一步研究其在RA发病机制以及治疗方面所产生的重要作用，为RA的靶点治疗提供依据。

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