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不稳定型股骨转子间骨折治疗进展

时间:2024-07-29

刘明冲 孔凡宇 孙贵新

股骨转子间骨折是髋部骨折的一种常见类型,它是指发生于股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折。随着年龄增长和骨密度降低,不稳定型股骨转子间骨折愈加常见,发病率甚至已超过50%~60%[1]。

目前有多种关于股骨转子间骨折分型方法,大多是根据骨折是否稳定分型[2]。1949年,Evans首先提出股骨转子间骨折分型方法,主要依据为骨折及复位后内侧骨质是否能够附着,其中Ⅰa型和Ⅰb型为稳定型,而Ⅰc型、Ⅰd型及Ⅱ型均为不稳定型[3]。此后,Evans分型经Jensen改良成为现在临床上广泛使用的Jensen-Evans分型,其中发生两部分骨折的Ⅰa型和Ⅰb型均为稳定型,而发生三部分骨折的Ⅱa型和Ⅱb型及发生四部分骨折的Ⅲ型均为不稳定型。该分型更加侧重于大小转子及各部分的骨折程度,预测能力更强[4]。美国创伤骨科学会(OTA)所制定的OA分型是另一种广泛用于临床的股骨转子间骨折分型方法,A2.2亚型及以上的AO/OTA骨折类型均为不稳定型骨折,该分型侧重于骨折线的数量及方向,可作为治疗指南[5]。在结合临床特征的基础上,上述各种分型方法均可为鉴别股骨转子间骨折是否稳定以及确定后续的临床治疗方案提供指导[6]。

不稳定型股骨转子间骨折导致的压疮、肺炎等并发症均可危及患者生命[1],而治疗方案可能极大地影响患者预后及生活质量,故选择合适的治疗方案至关重要。目前,除患者无法耐受手术外,不稳定型股骨转子间骨折多采用手术治疗。也有学者对1 015例在12 h内接受手术治疗的患者和985例在12~24 h内接受手术治疗的患者进行回顾性分析,发现在12 h内接受手术治疗的患者30 d生存率更高[7]。不稳定型股骨转子间骨折的手术方法包括以动力髋螺钉(DHS)和锁定加压钢板(LCP)等为代表的髓外固定和以Gamma钉和股骨近端髓内钉(PFN)等为代表的髓内固定。对于部分内固定失败及严重骨质疏松的患者,髋关节置换术也是较好的选择。近年来,国内外开展了大量关于不稳定型股骨转子间骨折治疗的临床实践,其目的在于尽可能的恢复患者运动能力,从而提高生活质量。

1 髓外固定

1.1 DHS固定

作为经典的股骨骨折治疗方式,DHS固定产生于1951年,至今仍是理想的治疗股骨转子间骨折的髓外固定方式。DHS固定的特点是以粗大的髋螺钉为基础,通过髋螺钉与钢板交界处的滑动点同时实现静力性和动力性双重加压。通常认为,DHS固定对股骨转子间骨折有较好的疗效,但其应用于不稳定型股骨转子间骨折时却有许多导致治疗失败的并发症报道[8]。Lakho等[9]通过术后3个月时的疼痛、功能及影像学指标对106例接受DHS固定的不稳定型股骨转子间骨折患者预后进行分析,发现总体有81.1%的患者获得了满意的治疗效果。

Zhang等[10]为避免DHS固定可能引起的并发症,采用一种新型的限制性动力髋螺钉(LDHS)技术治疗不稳定型股骨转子间骨折。这种新型螺钉由普通的DHS、外侧钢板、固定螺钉及锁定螺母4部分组成。LDHS既保留了DHS的滑动腔,可以保持动压力,从而便于骨愈合,又有对DHS的相应改进,可以有效地限制主螺钉的外滑动,从而减少DHS的并发症,它的各个生物力学指标均优于DHS。Fu等[11]为提升DHS对不稳定型股骨转子间骨折的治疗效果并减少其术后并发症,采用DHS联合角度转子稳定钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折,取得良好疗效,其疗效与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)相当。

应用DHS治疗不稳定型股骨转子间骨折时应注意患者骨折具体状况,防止骨折畸形愈合和不愈合等并发症的发生。伴有股骨大转子外侧壁不完整或后内侧股骨距粉碎的股骨转子间骨折患者DHS固定治疗失败率和术后髋内翻、肢体短缩畸形发生率均显著提升,应引起足够重视[12]。

1.2 LCP固定

LCP固定是近年来在传统动力加压接骨板和锁定内固定器的基础上研发出来的用于治疗四肢骨折的新型内固定方法。LCP固定采用标准的接骨板和螺丝钉技术,并结合内固定支架原则,对骨折区域进行稳定的桥接固定。传统接骨板技术依赖骨与钢板之间的摩擦,并要求绝对的稳定性和接骨板的精确塑型,因此只有在接骨板与骨面紧密接触的情况下才能起作用,上述特点可能导致骨折无法复位并影响骨血供。LCP则可在适当的范围内重塑,既不会严重破坏钉孔螺纹,又不会影响锁定螺钉与钢板之间的锁紧强度,因此可将锁定钢板、螺钉和骨折片段完整、稳定地结合在一起,从而避免螺钉松动和骨板断裂。LCP可以结合内固定支架的优点,根据不同的骨折类型选择不同组合的螺钉固定,并采用微创方法防止骨折端软组织和骨膜破坏,维护血供,促进骨折愈合,且LCP不需要预先塑型接骨板,具有较高的稳定性[13]。

虽然LCP可能缩短骨折患者的愈合时间,并取得较高的愈合率,但由于其抵抗扭转及侧方应力的作用差,故LCP用于不稳定型股骨转子间骨折常会引发髋内翻和内固定失败等并发症。Fan等[13]对37例采用LCP治疗的伴有近端股骨畸形的股骨转子间骨折患者进行回顾性研究,根据AO/OTA分型,其中31例为不稳定型,6例为稳定型。他们发现,LCP固定对于股骨转子间骨折的患者是一种简便且合适的治疗选择。Shah等[14]对20例采用LCP治疗的不稳定型股骨转子间骨折患者术后愈合情况进行随访和分析,发现术后Harris髋关节评分10例优良,3例较好,3例尚可,4例差,其中9例患者出现并发症,包括浅表组织感染、深组织感染、骨折不愈合或畸形愈合、髋内翻畸形、髋外翻畸形。由此可见,LCP固定仅可作为不稳定型转子间骨折常规疗法无法使用时的一种替代疗法,而非首选方法。

采用LCP固定治疗不稳定型股骨转子间骨折常会产生较大的单侧应力,极易造成植入物松动和断裂,导致畸形,且术后Harris髋关节评分仍处于不良水平,故不稳定型股骨转子间骨折不应首选LCP治疗[15]。

2 髓内固定

2.1 Gamma钉固定

Gamma钉是一种经典的用于股骨转子间骨折的髓内固定方式,它由1个形成中央固定的主钉、1个拉力螺钉以及结合远端固定螺钉3部分组成,兼具滑动髋螺钉和髓内钉系统的特点。随着医疗技术的发展,Gamma钉技术不断成熟,目前已经发展至第三代,具有术中出血少、手术切口小、对周围血管和组织损伤小、愈合快等特点。Gamma钉技术由于主钉位于髓内,且滑动加压髋螺钉位于内侧可增加力学强度,因而用于不稳定型股骨转子间骨折治疗时符合生物力学固定原则[16]。Ceynowa等[17]对Gamma钉进行生物力学研究,发现Gamma钉在维持股骨转子间骨折旋转稳定方面效果显著,但仍有髓内螺钉脱位的风险。

随着一些新技术的出现,Gamma钉的一些缺点也逐步显现出来。很多学者都发现,在骨质疏松和过早置入螺钉的病例中拉力螺钉更容易脱落。术中复位不当可导致螺钉放置不当,并造成固定失败。因此,学者们认为骨折延迟愈合和应力疲劳增加是螺钉固定失效的最常见原因,可引发极其严重的并发症[18]。

2.2 PFNA固定

PFNA是在PFN基础上改良得到的。尽管PFN具有良好的临床疗效,但可能引发内侧塌陷、Z字效应、反方Z字效应、移植物突出和切除等并发症[19]。PFNA的优势在于其螺旋刀片设计独特,这种刀片可以减少滑动距离,使固定端更加稳定,并可增强其抗旋转和抗内翻的能力,插入时也可以保存股骨头存量,增加与股骨头松质骨的接触面积,从而增加对旋转应力和内翻塌陷的抵抗。同时,PFNA也保留了PFN独特的生物力学特点。基于上述优势,PFNA固定植入物相关并发症显著减少[20]。

Li等[21]将80例股骨转子间骨折患者分为两组并分别采用DHS和PFNA治疗,发现PFNA具有术中损伤小、手术时间短、术中出血少、术后骨折愈合快等优势,并且能够有效提高骨密度,有利于关节恢复和减少并发症发生。Mallya等[22]对37例采用PFNA固定的不稳定型股骨转子间骨折患者进行功能学和影像学评估,发现患者术后功能及影像学指标均良好,Harris髋关节评分平均为74.55分,仅4例出现并发症,故认为PFNA固定是一种较好的治疗不稳定型股骨转子间骨折的方式。Wang等[23]对57例接受PFNA固定和57例接受DHS固定的股骨转子间骨折患者进行术后化学指标分析,发现与DHS组相比,PFNA组C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、肌钙蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Myo)和脑钠肽(BNP)等水平显著降低,PFNA固定更有助于减少心功能及心肌损伤。

PFNA固定能有效恢复和改善不稳定型股骨转子间骨折的功能,其对股骨颈损伤少,并具有良好的抗松动、抗旋转能力,是一种效果理想的治疗不稳定型股骨转子间骨折的方法,尤其适用于高龄患者。

2.3 InterTAN固定

InterTAN是新型的第四代髓内钉,其特点在于双钉系统,即拉力螺钉和加压螺钉相互交锁,因而可以耐受线性压缩,并为股骨头旋转提供额外的阻力,以防止Z字效应出现。与PFNA和Gamma钉相比,InterTAN能够提供更高的生物力学稳定性[24]。

郝连升等[25]通过CT扫描股骨及植入物并采用3D重建技术重建Jensen-Evans分型Ⅳ型模型,通过该模型测试InterTAN的生物力学效果,发现InterTAN固定不易造成应力性骨折,可为需要较多活动的患者提供较高的稳定性,具有明显的生物力学优势。Luo等[26]设计24个模拟稳定型和不稳定型股骨转子间骨折的人工股骨模型并对其施行InterTAN固定,扭转实验和轴向压力破坏实验均证实InterTAN可以满足早期负重,并能提供足够的轴向抗压力和抗旋转能力。Nherera等[27]通过meta分析发现,与单螺钉头髓内钉固定相比,双螺钉头髓内钉的InterTAN固定临床疗效更好,其并发症更少,翻修率和术后疼痛发生率也明显更低,但两者骨折不愈合和Harris髋关节评分并无显著差异。也有学者发现,InterTAN固定可以显著缩短手术时间,具有创伤小、术后恢复快、髋关节功能恢复快等优势,它的临床治疗效果明显优于其他髓内固定方式,具有临床应用价值[28-29]。InterTAN固定治疗股骨转子间骨折成功的要点在于要先达到解剖复位,并确定精确的进针位置。错误的进针方向会导致皮质磨削缺损、内固定不稳,甚至会造成医源性骨折,同时容易造成手术失败或内翻畸形等术后并发症[30]。

3 髋关节置换术

在伴有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折或全身情况较差无法耐受长期卧床的情况下,采用髋关节置换术可以促进高龄不稳定型股骨转子间骨折患者恢复。髋关节置换术不但可以促进患者早期下床活动,降低坠积性肺炎、压疮等卧床相关并发症发生率,而且可以增强患者重回正常生活的信心,并避免内固定失败、松动等内固定相关并发症。髋关节置换术也常作为一些内固定失败的股骨转子间骨折患者的挽救手术方式之一,因为内固定失败常导致骨折周围解剖状况改变,如关节畸形、骨质缺损、内翻应力过强,上述情况均会加大再手术的难度[31]。髋关节置换术虽然有术中出血多、切口较大、创伤大等缺点,但也有功能恢复快、Harris髋关节评分显著升高、疼痛轻、术后并发症发生率低等优点[32]。

髋关节置换术通常有4种,即骨水泥全髋关节置换术、非骨水泥全髋关节置换术、混合全髋关节置换术和半髋关节置换术。Dix等[33]研究认为,这4种术式治疗内固定失败的不稳定型股骨转子间骨折患者的并发症发生率无显著差异。Lee等[34]采用假体带有微弧氧化涂层的半关节置换术治疗243例不稳定型股骨转子间骨折患者,发现术后活动时间早,术后并发症发生率也显著降低。Chen等[35]为比较髋关节置换术与PFNA固定治疗老年性股骨转子间骨折的效果,对9篇文献进行meta分析,发现在控制好术中损伤和出血的情况下,髋关节置换术对患者的益处较PFNA固定更明显。目前认为,髋关节置换术不但可以作为内固定失败的补救方式,而且可以作为内固定成功率评估较低患者的首要治疗手段。

4 结语

不稳定型股骨转子间骨折是一种常见于老年患者的骨折类型,不合适的治疗方法可能导致患者长时间卧床,并引发严重的并发症,所以现在手术治疗已成为治疗不稳定型股骨转子间骨折的首要治疗方式。常见的内固定方式包括DHS和LCP的髓外固定方式和Gamma钉、PFNA及InterTAN的髓内固定方式。

除上述各种内固定和髋关节置换方式外,也有很多新型螺钉出现。作为一种髓内固定方式,一体式双螺钉固定(ITN)比传统的Gamma钉和防旋转刀片效果更好。虽然该螺钉还处于生物力学研究阶段,但很多有限元分析和力学建模分析结果均显示,ITN的稳定性和抗旋转性更好,能给予患者更多的临床获益[36-37]。

也有学者对髓内钉中内芯锁定螺钉断裂的原因进行了分析,股骨转子改良髓内钉(TFNa)内芯锁定螺钉在植入过程中会发生潜在断裂,可导致难以控制的塌陷、股骨近端过早过度缩短以及螺旋刀片/拉力螺钉的旋转不稳定。术者在近端瞄准目标连接后检查近端螺钉孔可防止TFNa固定中类似故障发生,以确保内芯锁定螺钉没有过早置入[38]。

作为一种髓外固定方式,DHS常用于稳定型股骨转子间骨折,但用于不稳定型股骨转子间骨折却会引发诸多问题。由于DHS固定于股骨外侧皮质骨,臂长且弯曲距离大,如果内侧皮质骨存在缺陷,容易造成应力集中,导致内侧皮质受压、切钉、螺钉松动,甚至钢板断裂等并发症出现,严重者可因抗旋转能力差而引起髋内翻畸形。此外,DHS创伤较大,故其也很少用于不稳定型股骨转子间骨折[39]。另有学者认为,作为一种钢板内固定方式,LCP也较适合于稳定型股骨转子间骨折,其用于不稳定型股骨转子间骨折则会引发致残端旋转和螺钉松动切断股骨头等很多并发症,最终造成疲劳性骨折[13]。

多数学者认为,髓内固定,尤其是PFNA固定,能够给患者带来较多益处,是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的首选治疗方式。PFNA固定作为一种微创的手术方式,具有良好的生物力学效果和可靠的固定效果,既可保留Gamma钉短臂、减少运动、滑动压缩等优点,又可增加螺钉的抗旋转能力,提高骨折端抗旋转、抗压缩、抗张力能力,并增加骨折端的稳定性和轴承端的均匀性,因此特别适合骨骼状况较差的老年患者使用[40]。而新一代的InerTAN髓内钉又在PFNA的基础上做出改良,其抗旋能力和加压能力进一步提升,临床上已将其用于不稳定型股骨转子间骨折,并取得良好效果,但由于其应用临床时间较短,具体效果仍需要大样本分析数据来证实[29]。

有学者认为,采用髓内钉进行固定会造成隐性失血。Guo等[41]的研究表明,虽然隐性失血是总失血量的重要部分,但使用髓内钉固定并不会造成更多的隐性失血。也有学者发现,采用髓内钉联合重建钢板治疗会给不稳定型股骨转子间骨折患者带来更多益处,如缩短愈合时间、减少并发症发生率和内固定失败率[42]。

对身体情况很差、严重骨质疏松或粉碎性骨折患者,一些学者主张首选髋关节置换术治疗,并认为髋关节置换术可能是最佳选择[43]。Ju等[44]研究表明,与髓内钉固定相比,髋关节置换术可明显缩短固定时间,但研究结果存在明显异质性,可能是由不同植入物的硬度以及骨水泥与非骨水泥关节置换术之间存在差异造成的。在一定条件下,髋关节置换术能给患者带来更多的收益,可促进患者更快下床活动,防止并发症出现[45]。

在开展临床治疗时,外科医生应充分掌握各种术式的优点和缺点,并根据患者的具体状况合理选择使患者获益最多的手术方式,以促进患者术后功能恢复和减少并发症发生。

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