复发性髌骨脱位诊治进展

时间：2024-07-29

王雄曹烈虎

髌骨脱位发生率为0.042%，占膝关节损伤的2%～3%，好发于年轻女性[1]。根据病程分为急性髌骨脱位和复发性髌骨脱位[2]。急性髌骨脱位是指由于各种直接暴力或间接应力损伤，髌骨初次从股骨滑车面脱出，大多发生在受伤即刻，在膝关节伸直后可自行复位[3]。复发性髌骨脱位常见于急性髌骨脱位患者保守治疗或不恰当的手术治疗后，通常由1次或多次创伤性髌骨脱位后膝关节周围支持带组织愈合不良引起，多合并解剖结构异常，在膝关节屈伸时发生髌骨脱位或半脱位[4]。复发性髌骨脱位常选择手术治疗，根据损伤结构特点可选择不同的手术方式或联合应用多种手术方式。常见复发性髌骨脱位手术方式有外侧支持带松解术、内侧支持带紧缩术、内侧髌股韧带(MPFL)重建术、胫骨结节内移术、股骨远端旋转截骨及去旋转截骨术、股骨滑车成形术、髌股关节置换术等，其中关节镜下MPFL重建术最为常用[4-5]。然而，对于何种手术方式可获得最佳疗效仍存有争议。该文就复发性髌骨脱位常见病因、诊断、治疗研究进展进行综述。

1 常见病因

复发性髌骨脱位致病因素较多，根据损伤结构常分为软组织结构异常和骨性结构异常2种。其中软组织结构异常包括髌骨外侧支持带挛缩、髌骨内侧支持带松弛、内侧髌股韧带损伤或断裂等。骨性结构异常包括股骨外髁发育不良、股骨滑车凹平坦、胫骨外旋、股骨前倾角增大、膝外翻畸形、高位髌骨等。

2 诊断

复发性髌骨脱位患者有髌骨脱位病史，表现为膝关节前方持续性疼痛、上下楼梯不稳、打软腿、关节内滑膜增生、软骨破损、髌股关节炎等。对于膝关节损伤患者，X线和CT检查是必要的，可以明确有无髌骨脱位，而MRI检查可进一步明确软组织损伤情况[6-7]。

X线检查可评估髌骨高度、Insall 指数、髌骨适合角、外侧髌骨角等，对髌骨脱位有一定的诊断价值[8]。高分辨率CT轴位成像和多平面成像可避免X线检查因成角或重叠等导致的髌骨脱位误诊和漏诊[9]。CT检查中常用TT-TG值进行复发性髌骨脱位评估，即将股骨滑车近端层面与胫骨结节近端层面进行叠加，标记股骨后髁连线作为参考线，标记股骨滑车最低点和胫骨结节中点，分别投影在参考线上，两线之间的距离即为TT-TG值，TT-TG值>20 mm提示髌骨不稳。但是，X线和CT检查对于膝关节周围软组织、韧带、软骨损伤评估效果较差，可通过MRI检查进一步明确诊断，并为治疗方案选择提供相应指导[7]。

3 治疗

髌骨脱位可选择保守治疗或手术治疗，但两种治疗方式适应证和预后各不相同[1,10]。保守治疗适用于急性髌骨脱位患者，以物理治疗为重点，包括休息、石膏固定、支具固定、适当的屈伸功能锻炼等。Dixit等[10]研究发现，股四头肌伸展锻炼可有效缓解膝关节疼痛不适症状，提高膝关节周围肌肉力量，降低髌骨再脱位风险。研究发现，约50%的保守治疗患者有再次脱位的风险[11]。对于保守治疗无效或失败者，手术治疗是较好的替代方案。

手术治疗的关键在于恢复髌股关节正常运动轨迹，维持膝关节稳定性。对于复发性髌骨脱位患者，通过术前X线、CT、MRI检查及临床表现等，可基本明确复发性髌骨脱位致伤原因及损伤结构特点，可据此选择可靠、合理、个性化的治疗方式，从而获得最佳治疗疗效。

而关节镜技术作为一种微创技术，具有操作简单、手术创伤小、术后恢复快、并发症小等优点，越来越多地应用于复发性髌骨脱位治疗中。采用关节镜检查关节内结构，包括有无半月板损伤、髁间窝狭窄、软骨损伤、前后交叉韧带损伤等，可动态观察髌股关节对合关系和髌骨屈伸运动轨迹，评估膝关节内外侧支持带松弛及紧缩程度，调整重建韧带股骨侧止点位置及评估韧带张力等[12-14]。

3.1 软组织结构异常

3.1.1 外侧支持带松解术

髌骨外侧支持带挛缩常导致髌骨外移力量增加和Q角增大，通过外侧纵行切口逐层切开滑膜、外侧脂肪垫及挛缩的瘢痕组织，松解外侧支持带和股四头肌肌腱于髌骨附着点，可恢复髌股关节运动轨迹。但是单纯外侧支持带松解术后髌骨再脱位复发率较高，甚至可造成髌骨内移、内侧髌股高压、髌股关节炎等。因此，治疗复发性髌骨脱位时外侧支持带松解术常联合关节镜使用或作为辅助术式[12-13]。

3.1.2 内侧支持带紧缩术

内侧支持带紧缩术常以髌骨内侧缘、髌骨上缘、髌骨下缘、内侧支持带最内侧缘为边界构建不规则四边形，并在四边形中心部位做一纵行切口，分离浅筋膜并暴露内侧支持带，采用SMC滑动拉结法完成髌骨内侧支持带紧缩。该术式适用于年龄小、骨发育异常较轻、Q角无明显增大的患者，但术后髌骨脱位复发率高，临床上常与关节镜联合应用。Nha等[12]在关节镜下行外侧支持带松解和内侧支持带紧缩术治疗复发性髌骨脱位，术后临床疗效和影像学指标较术前明显改善。Nam等[14]报道，小切口内侧支持带紧缩术联合关节镜下外侧支持带松解术治疗复发性髌骨脱位疗效满意，髌骨再脱位率低。Chen等[13]采用关节镜下外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、半髌腱止点移位术治疗77例复发性髌骨脱位，术后随访显示Q角及TT-TG值较术前明显改善，膝关节运动恢复正常，Lysholm膝关节评分92.3分，国际膝关节文献委员会膝关节评估表(IKDC)评分94.3分。

3.1.3 MPFL重建术

复发性髌骨脱位患者常伴有MPFL损伤[1]。MPFL是位于髌骨内侧缘与腓肠肌内侧头之间的软组织结构,起于股骨内侧髁，呈沙漏状排列，边界不清，并呈扇形分布止于髌骨内侧缘，在伸膝至屈膝30°范围内是限制髌骨外移的主要结构，可提供50%～60%的内向约束力[15-17]。Nomura等[18]观察切断MPFL后髌骨位移情况，发现MPFL在维持髌骨稳定性和抵抗髌骨外移方面起着关键作用。王啸等[19]在关节镜辅助下取自体腓骨长肌腱经髌骨单隧道重建MPFL联合半胫骨结节内移术治疗复发性髌骨脱位，术后Kujala评分、Lysholm膝关节评分明显改善，无再次脱位，优良率95.8%，因此认为该技术是一种创伤小、疗效可靠的治疗方式。Hinterwimmer等[20]采用双束韧带重建MPFL治疗复发性髌骨脱位，术后膝关节功能优良率95%，但有少部分患者术后出现膝关节不稳、再次脱位，甚至需要翻修等，可能与手术适应证、重建韧带来源和数量、重建韧带股骨固定点选择欠佳有关。

MPFL重建术适用于2次以上髌骨脱位患者，且需在麻醉状态下检查髌骨稳定性，对于麻醉状态下不存在髌骨脱位的患者不能行MPFL重建术[21]。重建韧带来源有人工韧带、自体半腱肌肌腱、股薄肌肌腱或髌韧带、同种异体韧带、腘绳肌肌腱等，术后均可获得满意的效果[22]。目前对于重建MPFL选择单束和双束也存有争议。Wang等[23]对比双束与单束重建韧带治疗复发性髌骨脱位的疗效，发现双束重建患者术后Kujala评分较高，术后脱位复发率较低。这可能与双束重建韧带覆盖范围广、强度高有关，且双束重建韧带在髌骨内侧形成一扇形结构，可有效分散内侧张力。此外，有研究发现双束重建比单束重建力学强度更大，但远期随访发现两组效果并无明显差异[24]。双束重建也存在一定的缺陷，如使用锚钉将重建韧带固定在髌骨内侧可能会导致术后疼痛及屈伸功能受限。而髌骨双隧道固定韧带时，髌骨骨性结构破坏会增加术后髌骨骨折的风险，甚至肌腱与隧道之间摩擦或固定缝线松动可引起髌骨不稳等[25]。此外，MPFL在股骨侧止点位置对于保证髌骨运动轨迹也非常重要。股骨侧止点非解剖重建会导致膝关节屈曲过程中髌股关节面之间的接触应力变大，止点与重建韧带间的摩擦会加速韧带损耗，进而导致手术失败[26]。止点位置选择通常通过透视定位或触摸解剖标志点定位，但由于投射角度及体位变化，透视标准片获得较困难，因此通过透视联合触摸解剖标志点可提高股骨侧止点定位的准确性[27-28]。

3.2 骨性结构异常

3.2.1 胫骨结节内移术

膝关节屈曲30°以内主要靠MPFL的拉力防止髌骨向外侧移位，当屈曲角度大于30°时，主要依靠股骨滑车骨性结构阻挡。因此，对于单纯MPFL损伤者行重建或修补手术效果较好，但对于伴有骨性结构异常者，单纯MPFL重建效果欠佳。对于下肢伸膝力线不佳、Q角增大、TT-TG值增大的复发性髌骨脱位患者，胫骨结节内移术是非常好的选择。胫骨结节内移术需要游离出髌韧带止点以上的组织结构，在止点处胫骨结节部凿出1.5 cm2的带蒂骨块。伸直膝关节后确保股四头肌肌腱、髌骨、髌韧带位于股骨于胫骨中心轴线上，直视下确定髌韧带新止点位置。一般内移1～1.5 cm，确定范围后凿出对应大小骨槽，可吸收螺钉固定，屈伸膝关节以判断髌骨有无脱位及股四头肌张力情况。手术关键在于髌韧带新止点的确定，术中需注意髌骨应始终位于股骨髁间沟内，避免胫骨结节下移引起股四头肌张力过高而导致膝关节屈伸功能障碍。对于严重复发性髌骨脱位患者，行关节镜下外侧支持带松解、MPFL重建联合胫骨结节内移术，可有效改善预后，降低术后再脱位风险[9,29]。

3.2.2 股骨远端旋转截骨及去旋转截骨术

对于伴有髌股轨迹不良、股骨前倾角增大的复发性髌骨脱位患者，常规手术治疗效果往往不令人满意。股骨前倾角增大容易引起髌骨外向偏移、髌股轨迹偏移等，造成髌股不稳和膝关节疼痛，股骨远端旋转截骨可纠正股骨前倾角，恢复髌股关节运动轨迹和膝关节稳定性[20,30-31]。张志军等[32]对比股骨远端旋转截骨术与外侧支持带松解、MPFL重建和胫骨结节移位三联术式治疗伴严重髌骨轨迹不良的复发性髌骨脱位患者，结果显示前者的临床疗效、功能评分、髌骨稳定性等优于后者。李远等[33]采用股骨远端去旋转截骨联合MPFL重建术治疗前倾角过大(≥30°)的复发性髌骨脱位，不仅可解决软组组问题，而且可矫正骨性畸形，消除股骨旋转畸形的扭转力矩，降低髌骨再脱位的风险。Frings等[34]对股骨扭转畸形、前倾角过大的复发性髌骨脱位患者采用股骨远端去旋转截骨联合MPFL重建术，术后患者膝关节功能疼痛明显减轻，膝关节活动范围显著增加。

3.2.3 股骨滑车成形术

股骨滑车成形术适用于保守治疗失败及股骨下段滑车扁平、股骨外髁较低或滑车先天性发育不良者。Utting等[35]通过髌骨外侧缘切口松解外侧支持带，评估髌股关节和髌骨解剖形态后，磨钻打磨出浅、宽且可容髌骨自由滑动的滑车结构，术后随访显示92.6%的复发性髌骨脱位患者获得满意的效果。而Camatnias等[36]采用膝关节外侧入路暴露滑车后，剥离出合适厚度的软骨层，在软骨下骨凿出三角形骨块后打磨光滑形成新的滑车沟，剥离的软骨层则用薇乔线固定于滑车上，术后复发性髌骨脱位患者影像学指标和临床预后疗效较术前明显改善。MPFL重建与股骨滑车成形术联合使用可有效修复因骨性结构异常引起的软组织结构破坏，恢复膝关节稳定性，降低髌骨再脱位风险。

3.2.4 髌股关节置换术

伴有严重髌股关节炎的复发性髌骨脱位患者髌股关节软骨磨损严重，常导致膝关节周围持续的疼痛。常规手术难以有效缓解疼痛，髌股关节置换联合MPFL重建术可降低髌骨再脱位风险，缓解膝关节疼痛[37]。

4 术后并发症

复发性髌骨脱位患者常见术后并发症包括膝关节不稳、屈曲活动受限、重建MPFL失败、髌骨骨折、髌骨再脱位等[6,25]。其中膝关节不稳、屈曲活动受限常见于重建MPFL张力过大或张力不足。重建MPFL失败则与手术适应证、韧带来源、股骨侧止点位置等有关。髌骨骨折常与髌骨上钻孔建立隧道导致髌骨强度破坏相关。术后髌骨再脱位是最严重的并发症，会极大地增加患者恐惧心理，其与不恰当的手术方式及未被纠正的复发性髌骨脱位风险因素如TT-TG值增大、股骨滑车发育不良、髌骨轨迹不良等有关。为减少术后并发症和有效改善疗效，术前需仔细评估并明确髌骨脱位原因，据此选择个性化治疗方式[38]。