Tei指数、TAPSE联合NT-proBNP、hs-cTnI评估儿童重症肺炎右心功能的早期价值探讨

陆文婷 梁世山

（福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州362000）

2016年世界卫生组织在调查中发现，小于5岁儿童由肺炎导致的死亡病例数达92万，这些死亡病例中发展中国家占98%；我国做为发展中国家，儿童肺炎是常见病，小于5岁患儿的死亡原因肺炎占主要地位[1]。重症肺炎由于肺动脉高压可导致右心功能障碍。儿童的重症肺炎治疗过程中，如果未能及时准确监测血流动力学，出现急性压力过负荷、急性容量过负荷、急性收缩功能下降及急性舒张充盈减少，均会导致急性右心功能不全。由于与左心的特殊结构位置，右心功能受累，势必影响左心的功能，乃至全心衰竭，出现严重血流动力学不稳定，引起一系列并发症。所以，对右心功能的认知应该被重视，且有必要早期识别右心功能异常，这在血流动力学管理上有极重要的作用。本研究旨在应用重症超声无创性评估儿童重症肺炎的右心功能，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科选取2020年1-12月共收治的重症肺炎患儿83例入组重症肺炎组，参照《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020年修订版）》的心衰诊断标准[1]分为右心衰组（37例，44.58%）和非右心衰组（46例，55.42%）。选取同期性别、年龄相匹配的40例健康儿童，排除心肺疾病做对照组。纳入标准：采用国家中医药管理局和国家卫生健康委员会联合颁布的《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》[2]中关于重症肺炎的诊断：肺炎患者存在严重通气和换气功能障碍或者出现肺外并发症者。排除标准：（1）慢性呼吸系统疾病；（2）合并先天性心脏病、心律失常；（3）合并肿瘤、血液系统疾病等；（4）患儿家属不同意此次研究方案或未签署知情同意书者。

1.2 方法

入院24h内用飞利浦CX50便携超声机行床旁超声心动图检查超声右心功能指标三尖瓣环收缩期位 移（tricuspid annular plane systolic excurtion，TAPSE）、右心室心肌做功指数（Tei index，Tei指数）、肺动脉压（PAP）等。所有超声参数由获得重症超声规范化培训合格证书医师操作取得，超声参数测量10次，取平均值。所有超声操作遵循《重症超声临床应用技术规范》[3]，该规范由中国重症超声研究组2018年颁布。

入院后24h内，抽取患儿静脉血2mL，常温下以4000r/min离心10min后分离血清，2-8℃储存待测。应用瑞士罗氏cobas E411电化学发光免疫分析仪测定血清N端B型脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平；应用贝克曼D1800分析仪测定超敏心肌肌钙蛋白I（highsensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）水平。

1.3 观察指标

（1）入院24h内床旁超声心动图的TAPSE、Tei指数、肺动脉压力；（2）入院24h内，患儿的NTproBNP和hs-cTnI。

1.4 统计学方法

使用统计软件SPSS22.0分析收集的实验数据并进行统计分析。计数资料采用百分率或例数来表示，选用t检验；计量资料经统计符合正态分布，采用±s来表示，选用方差检验。P<0.05表示其中差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

我科2020年1-12月共收治的重症肺炎患儿有122例，按排除标准剔除39例，选取83例入选重症肺炎组，男48例（57.8%），女35例（42.1%）；年龄选取为3月至6周岁，平均年龄（2.3±0.92）岁；平均住院天数8.70d，入住儿童重症监护病房（pediatric invensive care unit，PICU）病房51例（61.45%），无入住PICU病房32例（38.55%）。右心衰组、非右心衰组和对照组间的年龄、体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 各组患者的基本情况（±s）

表1 各组患者的基本情况（±s）

组别右心衰组非右心衰组对照组F值P值例数（n）37 46 40男25 23 24 2.691 0.095女12 23 16 1.483 0.253年龄（岁）2.82±0.60 3.36±0.44 3.15±0.66 2.782 0.083体重（kg）12.80±1.21 13.73±1.06 13.87±1.43 0.963 0.315性别

2.2 各组间Tei指数、TAPSE、NT-proBNP、hscTnI值比较

右心衰组与非右心衰组的右心超声指标Tei指数、TAPSE和心功能实验指标hs-cTnI、NT-proBNP相比较，差异存在统计学意义（P<0.05）；同样右心衰组与对照组的右心超声指标Tei指数、TAPSE和心功能实验指标hs-cTnI、NT-proBNP相比较，差异存在统计学意义（P<0.05）。详见表2和表3。

表2 右心衰组与非右心衰组超声右心功能指标比较（±s）

表2 右心衰组与非右心衰组超声右心功能指标比较（±s）

组别右心衰组非右心衰组t值P值例数（n）37 46 Tei指数0.45±0.09 0.34±0.06 3.219<0.001 TAPSE 7.85±0.50 15.42±0.31 7.481 0.005 NT-proBNP 474.38±187.28 192.47±82.15 13.682 0.033 hs-cTnI 1.26±0.74 0.74±0.70 9.194 0.001

表3 右心衰组与对照组超声右心功能指标比较（±s）

表3 右心衰组与对照组超声右心功能指标比较（±s）

组别右心衰组对照组t值P值例数（n）37 40 Tei指数0.45±0.09 0.31±0.04 3.380 0.001 TAPSE（mm）7.85±0.50 16.33±0.62 5.912 0.035 NT-proBNP（pg/mL）474.38±187.28 148.52±78.91 14.650 0.024 hs-cTnI（ng/L）1.26±0.74 0.49±0.26 17.834 0.002

3 讨论

长期以来，关于左心功能的研究远远多于右心功能。鉴于右心功能管理在儿童重症肺炎的血流动力学治疗中的日益提高的地位，右心功能的评估成为评估病情的非常重要的“武器”。但右心室有其特殊的解剖特点，不是规则的形状，右心位于胸骨的后方，各种影像学评估必然受到位置的制约，较难清晰呈现图像；右心结构与左心不同，左心是一规则形状，右心是个不规则几何体，且右心室壁菲薄，在不同血流动力学情况下，形状更是多变，难以模拟。我们都知道，目前用于评估右心功能的方法有放射性核素成像技术、磁共振成像技术、多层螺旋CT、右心导管技术、右室造影技术；但众所周知，这些传统技术并不能广泛在临床上开展，来自其射线暴露剂量、有创侵入性操作、价格昂贵、难以重复开展等特点。而床旁超声心动图因其无创、方便、快捷等优点，作为常用的心脏功能的评价技术，得到广泛应用。重症超声能在重症患者中随时进行右心疾病筛查与右心功能评估，并能够进一步评价重症疾病状态或重症相关治疗对右心的影响，已在多个指南中被推荐为循环衰竭患者的一线评估手段[4-5]。

一直以来，由于右心室解剖结构不规则及无法假定一个几何图形测定右心室容积，对右心室功能进行准确评价是超声心动图领域的一大挑战。TAPSE是三尖瓣环收缩期位移，是在心尖四腔心切面采用M型的径线测量三尖瓣环在收缩期的纵向位移，其优势在于不受心脏几何形态的限制，不受心率和节律影响，可用于评估右室的纵向收缩功能，是超声评估右心功能的重要参数之一[6]；已有研究显示它与三维超声重建或磁共振衍生的右室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）有着紧密的联系[7]。

由于心脏右心室的几何形状呈不规则，运动为偏心性，故后负荷易影响右室射血分数的测量。Tei指数是测量心肌功能的，用于左心室和右心室功能的评估，和成年人一样，儿童Tei指数=（右心室等容收缩时间+等容舒张时间）/肺动脉射血时间[8]。相关研究表明，心功能不全时，Tei指数有升高[9]。

目前与心肌损伤相关的生物标志物有很多，NT-proBNP、hs-cTnI是临床应用较多的标志物，二者在血清浓度稳定，可敏感反映心肌损伤程度[10]。BNP前体经蛋白酶剪切后形成无活性的NTproBNP和有活性的BNP，两者有着相同的临床意义，但前者半衰期较长，稳定性和敏感性更好。NTproBNP由心室肌细胞合成，心室负荷和室壁张力增高时NT-proBNP大量合成并分泌入血，其与心室体积、压力呈正相关，右心功能不全患者血浆NTproBNP水平明显升高，临床常依据血浆NT-proBNP水平评价右心负荷情况。本研究中，右心衰组患儿的NT-proBNP水平显著高于非PAH组，提示血清hscTnI水平越高，患儿右心功能越差。

Hs-cTnI是一种心肌收缩调节蛋白，是微小心肌损伤早期诊断的敏感指标。重症肺炎患儿因通气功能障碍，导致低氧血症和高碳酸血症，进而导致肺动脉高压发生，导致右心功能的障碍，心肌损伤，又进一步加剧心肌缺血、缺氧加重，导致肌钙蛋白释放入血。有研究显现，心肌损伤发生后的3h内，血清hs-cTnI水平即可上升[11]，可作为早期筛查的重要指标。本研究中，右心衰组患儿的hs-cTnI水平显著高于非右心衰组，提示血清hs-cTnI水平越高，患儿右心功能越差，预后越差。

综上所述，重症肺炎患儿的超声右心功能指标、NT-proBNP、hs-cTnI水平与健康儿童具有明显差异，能够为临床评估提供有力筛查依据。床旁超声心动图可用于无创性评估儿童重症肺炎的右心功能，为儿童重症肺炎的早期识别提供依据，对血流动力学的精准治疗有重要指导意义，进一步降低儿童重症肺炎的病死率，以减轻社会负担。