完善县域“胸痛中心”协同救治体系对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治成效及预后影响分析

王志明 陈卫海 殷人麟 程根泉 叶福龙 吴雁鸣

（苏州大学附属苏州九院，江苏 苏州215000）

随着经济的发展，人们生活方式的改变，包括高血压病、糖尿病和血脂异常等在内的冠心病常见危险因素显著增加；冠心病发病、致残、致死率逐年升高。据《中国心血管病报告2018》推测目前我国现患冠心病人数达1100万[1]，更有权威预测到2030年我国的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者数量或将达2260万之多。时间就是生命，AMI抢救具有明显的时间依赖性，直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）几乎成为是目前抢救AMI最为重要的有效手段。早在2016年苏州便推出以“胸痛中心”为代表的健康市民“531”行动计划，旨在增强“危、重、急”病的救治能力；其中“胸痛中心”的建设极大程度地缩短了到达PCI医院大门至首次球囊扩张（door to balloon，D-to-B）时间，挽救了AMI患者的残存心肌，提高了AMI的救治效率。但是AMI患者从发病到就诊（首诊医院），再到转诊，最后完成PPCI血运重建，其过程中存在众多时间延误可能；因此规范化、标准化的“胸痛中心”协同救治体系建立显得尤为重要。我市到2020年已初步形成“社区筛查预防—智慧急救—多中心协同救治”的分级防治体系，在此基础上进一步完善、深化县域“胸痛中心”辖区协同救治体系建立，能够更为有效地缩短首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）时间，挽救更多AMI患者的生命，显著改善AMI患者近远期预后，同时一定程度上降低医保支出和家庭负担。本研究回顾性分析了完善县域“胸痛中心”协同救治体系前后，体现PPCI的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者救治成效的主要时间节点以及相关预后指标的变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月期间我院收治的经由“网络医院”转诊至我院行PPCI的177例STEMI患者为研究对象，其中161例资料完整，另16例因门诊或电话失访被排除。其中对照组为2018年1-12月完善县域“胸痛中心”协同救治体系之前转运至我院行PPCI的73例STEMI患者，协同救治组为2019年1-12月创建县域“胸痛中心”协同救治体系之后经“网络医院”转运至我院行PPCI的88例STEMI患者。

1.2 方法

所有患者均于首诊医院转诊之前或者120急救转运过程中，给予负荷剂量的由中国红十字基金会捐赠提供的“心梗急救一包药”（替格瑞洛（倍林达）180mg、拜阿司匹林肠溶片300mg）。患者入冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）后均行抗凝、标准冠心病二级预防用药治疗，且无明显禁忌情况下均于早期24h内应用β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。

1.3 观察指标

收集包括两组患者的基线资料、救治关键时间节点、左室射血分数（LVEF）、住院时间、住院费用以及术后1年主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）等相关指标。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS23.0软件进行统计处理：计量资料以±s表示，组间两两比较采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验；以P﹤0.05表示该差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组患者在性别、年龄，以及是否吸烟、高血压病、糖尿病、高脂血症、术前TIMI血流0级等各方面比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较[n(%)/±s]

表1 两组患者的基线资料比较[n(%)/±s]

项目男年龄（岁）吸烟高血压病糖尿病高脂血症TIMI 0级对照组（n=73）58（79.45）61.89±11.93 20（27.40）29（39.73）19（26.01）22（30.14）25（34.25）协同救治组（n=88）69（78.4）63.42±11.90 24（27.27）36（40.91）22（25.00）30（34.09）42（47.73）χ2/t值0.026-0.892 0.454 0.023 0.022 0.285 2.984 P值0.872 0.410 0.501 0.879 0.882 0.593 0.084

2.2 两组救治关键时间节点比较

回顾性分析两组患者发病至首次医疗接触（Symptom Onset-to-First Medical Contact，SO-to-FMC）、转诊医院入门到出门（door in-door out，DIDO）、首次医疗接触至到达PCI医院大门（first medical contact to door，FMC-to-D）、D-to-B、发病至首次球囊扩张（symptom onset to balloon，SO-to-B）、FMC-to-B等相关救治关键时间节点，结果显示协同救治组SO-to-FMC、DI-DO、FMC-to-D、SO-to-B、FMC-to-B时间较对照组相比均明显缩短，差异有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者D-to-B时间均达标（﹤90min），但两组之间差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表2。

表2 两组患者救治关键时间节点比较（±s）

表2 两组患者救治关键时间节点比较（±s）

项目SO-to-FMC（min）DI-DO（min）FMC-to-D（min）D-to-B（min）SO-to-B（min）FMC-to-B（min）对照组（n=73）130.27±57.20 32.93±6.91 201.21±57.32 74.30±10.25 275.51±61.06 405.78±117.65协同救治组（n=88）112.60±47.69 29.59±7.20 177.19±47.92 71.60±11.08 248.79±49.76 361.40±96.71 t值2.056 2.834 2.576 1.558 2.953 2.532 P值0.043 0.006 0.012 0.124 0.004 0.014

2.3 两组心脏收缩功能、MACE、住院时间及住院费用比较

协调救治组患者PCI术后半年LVEF﹤40%发生率、术后1年MACE发生率以及住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05），两组患者术后1周内的LVEF﹤40%发生率和住院费用相比差异无统计学意义（P﹥0.05）。见表3。

表3 两组心脏收缩功能、MACE、住院时间及住院费用比较[n(%)/±s]

表3 两组心脏收缩功能、MACE、住院时间及住院费用比较[n(%)/±s]

注：MACE主要包括心血管死亡、心肌梗死和卒中，同一患者发作多次MACE事件仅记1次。

项目LVEF﹤40%住院时间（d）住院费用（元）术后1年MACE术后1周内术后6个月对照组（n=73）7（9.59）10（13.70）8.70±3.00 39303.28±2812.29 7（9.59）协同救治组（n=88）5（5.68）4（4.55）7.74±2.44 38735.65±3049.49 2（2.27）χ2/t值0.883 4.210 2.269 1.276 4.235 P值0.347 0.040 0.026 0.206 0.040

3 讨 论

随着冠心病介入诊疗机械与技术的不断发展与进步，以及“胸痛中心”的全面建设与壮大，AMI经由PPCI行早期血运重建的比例显著增高，显著降低了院内死亡，同时一定程度上降低了AMI的致残率、致死率，改善了AMI患者预后[2，3]。但是，AMI多起病急骤、进展迅速，随时有恶性心律失常、猝死可能，具有显著的时间依懒性；因此如何能够有效缩短患者发病至球囊扩张时间，成为提高AMI救治成效，降低死亡率，改善心梗近远期预后的关键。

AMI救治时间延误的原因很多，主要表现在患者对“胸痛”危险程度的认识不足，而导致主观上的就诊延误；还表现为基层医疗首诊医师对AMI的早期识别能力、转运效率不高等所造成的客观上的延误。在此大背景下，以能够开展PPCI的医院作为区域诊疗中心，依托“互联网+”信息技术手段，结合智慧急救体系以及周边各基层医疗单位，进而建立区域性“胸痛”多级急救体系，提高AMI救治效率。我中心较早尝试开展县域“胸痛中心”协同救治体系的创建，并对此模式进行前后延伸，运用“互联网+”进行多维度的科普宣传，通过社区健康体检、慢病筛查，加快社区全科医生对辖区冠心病高危人群进行包括进行健康宣教、不良生活方式干预、出院后随访等在内的“网格化”管理；同时加强“网络医院”的培训，帮扶基层医院胸痛救治单元创建；并由经验丰富的高年资医师值班第一时间对“微信群”中远程传输的心电图进行快速判断，通过智慧急救的无缝衔接，进而完善县域“胸痛中心”协同救治体系的建设，能够显著改善在现行“胸痛中心”建设的基础上行PPCI的STEMI患者的救治成效及预后。

本研究以此为背景，回顾性分析完善县域“胸痛中心”协同救治体系建设前后161例AMI患者的基线资料、关键时间节点、救治成效及预后等相关数据。结果显示协同救治组的DI-DO时间较对照组相比明显缩短（P﹤0.05），主要来自于对包括社区全科医生、“网络医院”、胸痛救治单元在内的培训与帮扶，以及智慧急救的无缝衔接。与对照组相比，协同救治组的FMC-to-D、SO-to-B、FMC-to-B时间较对照组相比均明显缩短（P﹤0.05），推测此获益很大程度上得益于心肌梗死的科普宣传、冠心病高危人群的“网格化”管理，主要表现为DI-DO时间的显著缩短。经验显示DI-DO是目前所有环节中可以通过短期培训和规范来有效控制的关键时间节点之一，也是目前改善AMI总缺血时间[4，5]的重要手段和着力点。

两组患者D-to-B时间均在90min以内，协同救治组D-to-B时间虽有所下降，但两组之间差异无统计学意义（P﹥0.05），但D-to-B时间仍然偏长，考虑与我中心实行“单绕行”（仅绕行CCU至导管室），且术前常规完善胸部CT检查所耗费一定时间相关；与实施“双绕行”（绕行急诊科、CCU直达导管室）的“胸痛中心”[6]相比依然有很大的提升的空间。与对照组相比，协同救治组患者住院时间、术后半年心衰（LVEF﹤40%）以及术后1年MACE事件发生率均明显低于对照组（P﹤0.05），心衰以及MACE事件发生率的下降，可能与早期血运重建挽救了更多缺血心肌，进而降低了早期、晚期心室重构密切相关[7]；既往研究也显示左心室收缩功能障碍是缺血性心肌病患者心源性猝死的主要标志[8]。住院费用这些也进一步证明了县域“胸痛中心”协同救治体系建立的重要性以及必要性。

综上所述，县域“胸痛中心”协同救治体系的建立和完善可以显著缩短STEMI患者的救治流程、提高STEMI救治成效、改善直接经皮介入治疗STEMI患者的近远期预后，有望为县域“胸痛中心”持续发展提供一点思路和方向，进而为促进我国心血管事件“拐点”的早日到来做出应有的贡献。