心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死相关血管的预测价值

刘灵佳　贺　梅（中南大学湘雅二医院，湖南长沙410011）



论著／冠心病

心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死相关血管的预测价值

刘灵佳贺梅
（中南大学湘雅二医院，湖南长沙410011）

【摘要】目的分析急性下壁心肌梗死患者心电图（electrocardiograph，ECG）ST段的某些特征性改变对梗死相关动脉（infarction related artery，IRA）的预测价值。方法回顾性研究150例急性下壁心肌梗死患者，分析比较IRA开通前ECG改变和冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）资料的对应性关系。结果 （1）单支病变患者中，STⅠ↓、STIII↑/STII↑>1、STV1↑/-预测IRA为RCA具有统计学差异。STI↑/-、STIII↑/STII↑≤1、STV1↓预测IRA为LCX具有统计学差异。（2）STV4-V6↓、STII、III、aVF↑>0.2mv且无STaVR↑预测患者合并冠脉多支病变具有较高敏感度和特异度。结论急性下壁心肌梗死ECG其ST段某些特征对判定患者合并冠状动脉单支或多支病变有重要的预测价值。

【关键词】急性下壁心肌梗死；心电图；冠状动脉造影；梗死相关血管

急性下壁心肌梗死是临床常见急症，严重时可引起高度房室传导阻滞、心力衰竭或心源性休克等并发症，预后凶险。其严重程度与IRA密切相关，因此需要临床医生尽早对IRA进行准确判断和干预。CAG的应用，使心肌梗死及其IRA的诊断符合率得到了显著提高。而作为一种简单、迅速、无创的检查手段，ECG可以为冠脉有意义病变的判定提供重要信息，尤其对不能开展CAG的基层医院而言具有重要临床意义。

1对象与方法

1.1对象

筛选在2010年1月到2015年12月湘雅二医院急诊科和住院部收治的急性下壁心肌梗死患者150例，男125例，女25例，年龄（62±11）岁。入选标准：①>30min的典型胸痛；②≥2个下壁导联ST段抬高≥1mm；③肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）或肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTNT）升高达正常值上限的2倍以上；④均有发病24h内18导联标准ECG；⑤均在住院期间行CAG检查。排除标准：①陈旧性心肌梗死；②既往冠脉搭桥术；③ECG显示有左室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征；④接受洋地黄治疗。

1.2研究方法

1.2.1ECG分析所有患者均使用美国GE公司的同步12导联心电图仪。分析IRA开通前ECG，以下壁导联ST段抬高最显著的一份为准。ECG ST段的测量：以T-P段为等电位线，J点后0.08s为标准，ST段抬高≥1mm定义为ST段抬高，记做ST↑；ST段下移≥0.5mm定义为ST段压低，记做ST↓；下移< 0.5mm或位于基线水平定义为ST等电位线，记做ST-。ST段测量由两位对患者临床资料及CAG结果不知情的医师完成。

1.2.2CAG分析IRA标准：CAG显示管腔完全闭塞或虽有不完全闭塞的冠状动脉但有对比剂滞留等新鲜血栓特征[1]。冠状动脉狭窄70%被认为是有意义病变，狭窄=100%为血管闭塞，两支或两支以上有意义病变为多支血管病变[2]。

1.3统计学方法

所有数据均用SPSS18.0统计软件统计处理。计量资料正态分布以均数±标准差表示。计数资料采用χ2检验。采用双侧检验，P<0.05认为有显著性差异。

2结果

2.1CAG检查结果

150例患者CAG结果显示，RCA有意义病变135例（90.0%，其中IRA114例），LCX有意义病变83例（55.3%，其中IRA34例），LAD有意义病变87例（58.0%，其中IRA16例）；单支病变共52例（34.7%），双支病变共40例（26.7%），三支病变58例（38.7%）。

2.2CAG单支病变ECG ST段偏移与IRA关系

ECG改变在52例单支病变患者中的分布见表1。结果显示，STI↓、STIII↑/STII↑>1、STV1↑/-预测IRA为RCA有统计学差异。STI↑/-、STIII↑/STII↑≤1、STV1↓预测IRA为LCX有统计学差异。STaVR↓、STaVR↑/-、STV3↓/STIII↑≤1.2、STV3↓/STIII↑>1.2在两组间无统计学差异。单支病变患者ECG均伴STaVL↓。

表1　单支病变ECG ST段偏移与IRA关系[n(%)]

表2　ECG改变判断IRA为RCA、LCX的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值(%)

2.3CAG单支病变各项ECG指标在判断IRA中的应用价值及典型图例

在预测RCA的各项指标中，STI↓的敏感度最高，其典型图例见图1。在预测LCX的各项指标中，STI↑/-的特异度最高。其典型图例见图2。具体详见表2。

2.4CAG多支病变与ECG关系

ECG改变在150例单支和多支病变患者中的分布见表4，结果显示，STV4-V6↓、STII、III、aVF↑>0.2mv且无STaVR↑预测合并冠脉多支病变有统计学意义。2.5急性下壁心肌梗死伴冠状动脉多支病变的ECG预测指标

在预测多支病变的各项指标中，STII、III、aVF↑＞0.2mv且无STaVR↑对判定冠脉合并多支病变有较高的敏感度和特异度（表4），其典型图例见图3。

图1

图2

表3　急性下壁心肌梗死ECG变化与冠状动脉多支病变的关系[n(%)]

表4　急性下壁心肌梗死合并冠状动脉多支病变时ECG的预测价值(%)

图3

3讨论

了解急性下壁心肌梗死ECG与IRA之间的变化规律，有助于临床医生直接利用ECG来初步判断急性下壁心肌梗死的IRA，对患者的治疗及预后评估都有一定的指导价值。

3.1RCA闭塞

多个研究证实，RCA或LCX单独作为急性下壁心肌梗死IRA时，RCA与LCX闭塞的比例（2.2～7.0）:1，平均3.9:1[3-5]。本研究中单支血管病变RCA 与LCX闭塞的比例3.33:1（40:12），属于上述范围内，说明下壁心肌梗死多数是由RCA急性闭塞所致。Fiol等[6]发现，RCA闭塞引起的急性下壁心肌梗死，STI↓，STIII↑/STII↑>1。同时他们认为V1导联ST段抬高或位于基线水平比STIII↑/STII↑>1对于预测RCA闭塞更具价值。本研究发现STI↓、STIII↑/STII↑>1和STV1↑/-在提示单支病变中IRA为RCA上有统计学差异，这些均与Fiol理论一致。国内有报道称急性下壁心肌梗死患者STaVR↓是RCA闭塞的特征[7]，而Nair等[8]研究结果显示STaVR↑/-<1mm能够有效判断RCA为IRA。Kosuge等[9]发现STV3↓/ STIII≤1.2多提示RCA闭塞。本研究并未发现STaVR↑/-、STV3↓/STIII↑≤1.2与否在两组间有统计学差异，因此我们考虑STaVR↑/-、STV3↓/STIII↑≤1.2对IRA为RCA的预测价值仍需进一步研究。

3.2LCX闭塞

同Fiol等[6]的研究理论一致，本研究发现STI↑/-、STIII↑/STII↑≤1和STV1↓在提示单支病变中IRA为LCX上有统计学差异。Hasdai等研究发现[10]，如果STaVL↑/-，提示下壁心肌梗死是由LCX所致；STaVL↓提示RCA闭塞。由此认为，aVL导联ST段变化可以作为区分急性下壁心肌梗死患者RCA和LCX梗阻的可靠指标。程秀琴等[11]研究认为IRA无论是RCA还是LCX，aVL导联ST段都有压低且压低幅度超过I导联，因此对IRA的判定不具有意义。本研究发现RCA组与LCX组aVL导联的ST段均下移且压低幅度大于等于I导联，与后者的研究结论类似。Nair 等[8]研究结果显示STaVL↓≥1mm能够有效判断LCX 为IRA，本研究发现STaVL↓≥0.5mm在两组间无显著差别，与前者理论不相符合。综上所述，aVL导联及aVR导联的变化规律对IRA为RCA或LCX的预测价值仍需进一步研究。

3.3多支病变

并非所有的下壁心肌梗死都是单支血管病变所致，有时候下壁心肌梗死可能成为多支病变的表现形式。Cheng KH等[12]综合分析ECG各项指标，提出判定多支病变的两步法：第一步，观察V5或V6导联ST段或T波的变化，ST段压低或T波低平提示冠脉三支病变；第二步，观察下壁导联ST段、Q波和aVR导联ST段。II、III、aVF导联中至少一个导联出现ST段抬高≥2mm和Q波而无aVR导联ST段抬高，提示冠脉三支病变。本研究发现STV4-V6↓，STII、III、aVF↑>0.2mv且无STaVR↑在提示多支病变上差异有统计学意义，这与上述研究者们的结果相一致，但敏感度及特异度不高，可能与样本量低有关。

在实际工作中，我们常会发现ECG所预测的可能IRA与CAG证实的不相符。其可能原因是冠状动脉先天解剖变异、病变血管的狭窄程度或ECG记录与发病时间间隔长短的不同等众多因素，导致各损伤导联及其对应导联ST段的变化规律与IRA不一定呈完全对应关系。所以临床医生需观察心电图演变，综合患者的临床症状和相关病史，结合CAG结果，进而可以避免盲目干预血管。

参考文献

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［11］程秀琴，马涵英，周玉杰，等.三种体表心电图指标对判断急性下壁心肌梗死时心肌梗死相关动脉的意义 [J].中国介入心脏病学杂志,2002,10(3):142-144.

［12］Cheng K H,Chu C S,Lee K T,et al.Electrocardiographic algorithmsforpredicting thecomplexity of coronary artery lesions in ST-segment elevation myocardial infarction in ED. [J].International Orthopaedics,2007,31(2):159-163.

作者简介：刘灵佳，1986年生，硕士学历，中南大学湘雅二医院心血管内科心电图室医师。

Value of electrocardiographic findings in predicting infarction-related artery in patients with inferior wall acute myocardial infarction

LIU Lingjia,HE Mei
(The Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the value of some characteristic changes of the ST segment in electrocardiography(ECG)in predicting infarction-related artery(IRA)in patients with inferior wall acute myocardial infarction(IAMI).MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 150 patients with IAMI,and the association between the changes in ECG before IRA opening and coronary arteriography(CAG)data was investigated. ResultsIn the patients with single-vessel lesion,STIdepression,STIIIelevation/STIIelevation ratio>1,and STV1elevation/isoelectric level showed significant differences in predicting IRA to be the right coronary artery.STIelevation/ isoelectric level,STIIIelevation/STIIelevation ratio≤1,and STV1depression showed significant differences in predicting IRA to be the left circumflex artery.STV4-V6depression and STII/III/aVFelevation>0.2 mv without STaVRelevation showed high sensitivity and specificity in predicting multi-vessel coronary lesions.ConclusionIn patients with IAMI,some characteristic changes of the ST segment on ECG have an important predictive value in identifying single-or multivessel coronary lesions.

【Key words】Inferior wall acute myocardial infarction;Electrocardiography;Coronary angiography;Infarctionrelated artery