cTn-I、BNP、MPI监测蒽环类药物化疗致心脏毒性的临床效果研究

黄剑全 余李娟 黄丽玲 郑钰萍

（三明市第二医院，福建永安366000）

蒽环类药物是目前最有效的抗肿瘤药物之一，在化疗方案中具有重要的地位，抗肿瘤疗效确切，但是具有严重的心脏毒性，随着化疗周期增加，药物积累，剂量依赖，导致不可逆的心肌损伤，最终导致扩张性心肌病及充血性心肌衰竭[1]。但是，最近这几年，很多医学报道中关于蒽环类药物的“安全剂量”没有绝对指标，调查研究发现，很多患者应用较少剂量治疗，而长期随访之后，同样发现了心功能异常问题[2]。此种药物作用到心脏的毒性有确实剂量的限制性，可以对该药物积累进行限定，降低用药后的心脏不良反应发生率。通过常规的心肌酶谱、心电图、心脏彩超在临床上监测蒽环类药物发现心肌毒性并不敏感，临床上寻找具有特异性，可操作性的心肌受损敏感指标，我科故应用核素心肌显像监测阿霉素化疗患者心肌早期受损的情况，有利于个性化调整化疗治方案，而尽量减少临床使用蒽环类药物产生的心脏毒副作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择福建省三明市第二医院肿瘤患者，经过病理确诊的并完成化疗至少4周期以上的，治疗方案中必须包含蒽环类药物。排除标准：（1）心肺功能不全者，（2）治疗期间有应用其他心脏毒性药物者，（3）化疗同时接受放疗者，（4）蒽环类药物过敏者。

1.2 方法

患者均有病理确诊，共入选78例，其中乳腺癌32例，胃癌35例，均采用TA方案（紫杉醇+阿霉素）；阿霉素用法：5%葡萄糖注射液250+阿霉素50mg/m2静脉点滴，每周一次，三周为一个疗程；多发性骨髓瘤11例，采用VAD方案（常春新碱+阿霉素+地塞米松），阿霉素用法：5%葡萄糖注射液250+阿霉素10mg/24h静脉点滴，d1－4；每组患者阿霉素按每平方米体表面积累积剂量（ADM）进行对比观察。

1.3 监测指标

分别于第一周期化疗前3天，每次化疗后3天监测，进行常规检查（血常规、心肌酶谱、心电图、心脏彩超）外，必查肌钙蛋白、B型利钠肽、心脏核素显像；其中肌钙蛋白检测仪器为贝克曼（nuicel DXI800），B型利尿肽检测仪器为日本三菱快速化学发光免疫分析仪（PATHFAST）、均采静脉血；心肌核素检查 （MPI） 方 法 ：SPECT （single photoemission computed tomography） 为美国 GE公司生产的infinia，计算过程中用到GE公司相关软件包进行处理，可以将左室射血分数，英文简称为LVEF，还能对图像做重建，得出心肌水平长轴、短轴、垂直长轴的相关影像。判定心肌核素现象的标准，运用定性以及定量的方式，分析具体内容是垂直长轴和短轴，可以把左室心肌划分成17个阶段，具体包括前后间壁、侧壁、前壁、下壁，还有基底、中部、近心尖部、心尖。针对心肌灌注做评分，依据则是缺损程度和放射性稀疏等，正常分值是0分，完全缺损是3分，重度稀疏是2分，轻度稀疏是1分[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件对体内蒽环类药物达到统计累积量倍数时血清BNP及cTn-I值以及MPI的评分采用直线回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 化疗前后cTn-I对比，详见表1

表1 化疗前后cTn-I对比

2.1 化疗前后BNP对比，详见表2

表2 化疗前后BNP对比

2.3 化疗前后MPI对比，详见表3

表3 化疗前后MPI对比

3 讨论

在癌症患者的辅助化疗蒽环类药物中已被临床广泛运用，患者的病死率能够有效的被降低，严重的不良反应导致葸环类在临床上应用受到制约，如剂量累积性心脏毒性，导致心肌受损、心律失常、心力衰竭。杨辉等研究学者[4]构建出关于应用阿霉素的慢性心力衰竭模型，经过一段时间研究，发现了当用药时间不断延长，心肌中含有的MDA数量，同样会增加，但是SOD却会降低，与此同时，发生氧化应激反应则会更加积累，患者心功能受到的损害也更加严重，最后造成心力衰竭。国外研究学者Abu-khalaf[5]在报道中指出，此类药物具有的心脏毒性有三种类型。第一种，急性：这种毒性反应常常在给药之后一周内或者给药的过程中出现，因此不是很常见，患者停止用药之后可逆。第二种，慢性：这种情况常常在治疗了数周之后的一个月内发生。第三种，迟发性：常常发生在患者化疗结束的一年之后，还可能是数年之后。急性心脏毒性发生率和晚期心脏毒性发生率，一般有5%，临床表现是心肌病变。最近一段时间，心肌损伤监测中，开始应用BNP、肌钙蛋白（cTn）。后者属于肌钙蛋白复合体多肽单位，组成部分为来源不同基因的三个亚基，具体包括cTn-I、心肌肌钙蛋白 T（cTnT）、心肌肌钙蛋白 C（cTnC）。如果人类的心肌有细胞膜破损和变性坏死的时候，cTnI、cTnT同时释放，并进到细胞间质，最后同血液融合，进而能够检测cTnI的数值，去判定早期性心脏损伤。现今，国内、国外对于cTnI的检测，都有相关研究，但是其对于心肌损伤监测敏感性方面，却有着不同观点。世界范围内，针对cTnI白水平用在蒽环类化疗药物心脏毒性的监测方面，研究结果显示，其要比CK-MB、LVEF、EKG，有着更好的敏感性；在此类药物所引发心脏毒性的常见检测中，常常用CTnI、Tei指数、LVEF、心电图、心内膜活检等方式。即使大致观点一致，但就检测方法的敏感性方面，依旧存在着争议[6]。国内医学研究学者周庆和其他一些学者的研究中有这样观点，此类药物同CTnI并没有明显的相关性，因此不建议应用CTnI作为指标，检测心脏毒性的积累程度。但也有一些不一样观点的研究报道，例如张宗林[7]研究报道，成年人患者中对该指标做持续性格测定，因为应用此药物造成心脏毒性能够在早期被发现。医学研究报道中显示，血清BNP同蒽环类药物累在血清中的积量并无线性的关系，因此比建议应用该指标，对蒽环类药物心脏毒性进行判断。MPI经软件重建后不但能精确探测心肌缺血的位置，还能量化心肌缺血的范围和程度，获得左室功能和心肌运动的信息，并对其危险分层级预后进行评估。蒽环类药物在早期应用时就可能产生明显心脏毒性，采用心肌核素显像能够更早、更敏感地评价蒽环类化疗药物对患者心脏的早期毒性。