经导管主动脉瓣置入术的麻醉

陈永聪 赖可可

（福建省厦门市心血管病医院，福建厦门361000）

✿论著／心脏及血管病 ✿

经导管主动脉瓣置入术的麻醉

陈永聪 赖可可

（福建省厦门市心血管病医院，福建厦门361000）

目的 分析总结经导管主动脉瓣置入的术中麻醉处理，以指导临床术中麻醉管理。方法 回顾性分析2014年12月－2015年5月我院实施经导管主动脉瓣置入术5例患者的临床资料，包括术前访视、术中麻醉方式选择、麻醉药物应用、术中麻醉管理、临时起搏器及食道超声监测、术后患者情况等，总结临床麻醉方法。结果 经导管主动脉瓣置入术均顺利完成，术中患者血流动力学平稳，未发生麻醉不良事件。结论 经导管主动脉瓣置入术，可在全身麻醉下顺利进行，完善的食道超声监测、临时起搏器的合理应用及术中血流动力学的妥善管理是手术成功的必备条件。

经导管主动脉瓣置入；麻醉

主动脉瓣狭窄是成人常见的瓣膜疾病之一，在我国发病率高，对于一些高龄患者或者合并重症疾病的主动脉瓣狭窄患者，无法耐受外科手术及体外循环治疗，经导管主动脉瓣置换可以作为外科手术的替代疗法，有效改善患者预后。自2002年第一例经导管主动脉瓣置换术成功实施以来，全世界已有13万例应用于临床[1]，在欧美等某些成熟地区，TAVI已占到所有主动脉瓣置换术的30%～40%[2]。我院2014年12月~2015年5月成功实施经导管主动脉瓣置换术5例，现将麻醉处理报告如下。

1 病例介绍

本组男2例，女3例，年龄：68～84岁，均为重度主动脉瓣狭窄患者，其中，合并冠心病1例，冠状动脉旁路移植术（CABG）后1例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，糖尿病1例，永久起搏器植入术后1例，慢性肾功能不全（CKDIII期）1例。患者心脏彩色多普勒超声（彩超）提示重度主动脉瓣狭窄，心电图及冠状动脉造影未见明显异常。NYHA心功能分级Ⅱ级1例，Ⅲ级4例。

2 麻醉方法

患者术前30分钟肌注吗啡0.1～0.2mg/kg、东莨菪碱0.3mg。入手术室后面罩吸氧，监测ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)、局麻下行左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，置入7F双腔深静脉导管，监测有创动脉压(IBP)和中心静脉压(CVP)。麻醉诱导及维持：以咪达唑仑0.1mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg静脉缓慢注射。气管插管后接Drager麻醉机控制呼吸。设置呼吸参数：潮气量10ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2。间断注射咪达唑仑、舒芬太尼、顺式阿曲库铵，持续泵注丙泊酚及1%～2%七氟醚吸入维持麻醉。诱导后，置入食管超声探头（Philips IE）以备术中监测。所有患者术前安置临时起搏器。确认临时起搏器可有效起搏后，经股动脉置入导丝至主动脉瓣环处，TEE定位和造影确认冠状动脉开口位置后，调整起搏器起搏频率为180次/min，当收缩压降至60mmHg以下时行主动脉瓣球囊扩张。扩张完毕后，在确认瓣膜处于理想位置后，设定起搏器起搏心率为120次/分同时释放人工主动脉瓣。行主动脉造影及食道超声心动图确认瓣膜位置是否满意、工作状态是否良好。此过程中，必要时使用去甲肾上腺素0.02～0.08μg/kg.min保证平均压≥65mmHg。根据尿量情况，必要时给予速尿10～20mg。瓣膜植入后，5例患者均未出现血流动力学情况迅速改善，给予少量血管活性药物支持。患者术毕麻醉苏醒后顺利拔管，予送CCU监护，后返普通病房。CCU住院日3～7d，总住院日10～32d。本组5例患者均康复出院。出院后1个月随访，5例患者均心功能良好，无严重并发症。

3 结 果，见表1、表2

表1 患者术前心脏彩超情况

表2 患者术后心脏彩超情况

4 讨论

4.1 经导管主动脉瓣置入术 (Transcatheter aortic valve implantation，TAVI)目前已经广泛地应用于严重主动脉瓣狭窄但又不适于传统开胸的主动脉瓣置换的病人，本文中患者均为高龄，心功能差，无法耐受开胸体外循环手术，虽术中切口仅为股动静脉，可采用局部麻醉[3]，但因患者需行术中食道超声监测合并人工快速起搏，患者易引起不适，且相对于其它介入手术而言，TAVI术式仍为复杂高危手术，若发生并发症便于抢救处理，故麻醉方式选择为全麻。术前访视患者时，应注意患者是否合并其它系统疾病，详细评估患者心功能情况，尽量选择对心肌收缩力抑制较小的麻醉药物，避免进一步加重患者心功能抑制，保证患者血流动力学稳定，术中密切配合，严密监测。

4.2 TAVI常见的主要并发症包括：(1)房室传导阻滞，是最常见的并发症；(2)与支架瓣膜相关并发症，包括支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞等；(3)介入操作并发症，包括动脉损伤、脑梗死等[4]。麻醉医生需及时、准确处理术中可能发生的各种并发症。麻醉管理的关键，既要配合手术操作的进行，又要保证患者血流动力学及生命体征在正常范围。在快速起搏前，应根据患者的CVP、TEE监测情况，维持全身血容量在合适水平，调整机体酸碱平衡，纠正电解质紊乱，纠正贫血，备好除颤设备。此时若发生低血压，不宜使用多巴胺类强心药物，应使用α受体激动剂药物如去甲肾上腺素收缩外周血管，维持平均压平均压≥65mmHg。瓣周漏几乎见于所有TAVI术后病人，但多数为轻度。发生主动脉瓣返流时，应注意评估患者的心功能，必要时可应用小剂量多巴胺预防心衰。此外，还需监测患者的血气分析、尿量等，满足心肌的氧供，维持一定的尿量，避免肾功能受损。TAVI均为老年患者，心脏组织脆弱，操作不当容易引起心肌损伤。有报道显示，TAVI术中心包积液的发生率为12.8%，心包填塞的发生率大约为2%～3%，后者一旦发生，死亡率极高[5]。因此应密切监测食道超声及造影的变化，提醒术者操作轻柔，避免暴力，早预防，早诊断，若出现问题积极配合外科抢救。

4.3 虽然TAVI越来越多应用于临床，但其还存在一些局限性，例如主动脉瓣置换的瓣膜、器械昂贵，手术操作方法复杂，术后的瓣膜返流等[6]，因此其与AVR之间的关系，仍是今后需关注的问题。食道超声心动图及CTA观察瓣膜的形态、钙化情况及瓣膜的高度，准确的影像学评估是必要保障，临时起搏器的合理应用及术中循环系统血流动力学的妥善管理，是保证手术成功的必备条件。

［1］ 葛均波，潘文志.经导管主动脉瓣置换术：循证医学证据和争议[J].中国循环杂志，2014,29（7）：481-483.

［2］ 潘文志，葛均波.经导管主动脉瓣置入术2013年进展回顾[J].中国介入心脏病学杂志，2014,22（1）：52-54.

［3］ 于欣，郝云霞.12例经导管主动脉瓣置入术后并发症的监护[J].中华护理杂志，2014，49（5）:540-542.

［4］ Elhmidi Y,Bleiziffer S,Piazza N,et al.Long-term results after transcatheter aortic valve implantation:what do we know today?[J]. Curr Cardiol Rev,2013,9(4):295-298.

［5］ Moreno R，Calvo L，Salinas P，et al． Causes of peri-operative mortality after transcatheter aortic valve implantation:a pooled analysis of 12 studies and 1223 patients［J］．J Invasive Cardiol，2011，23(5):180－184．

［6］ 华沙，张国兵.经皮主动脉瓣置换的临床应用[J].国际心血管病杂志，2008,35（5）：301-304.

Anesthesia for transcatheter aortic valve implantation

CHEN Yong-cong,LAI Ke-ke
(Xiamen Cardiovascular Hospital)

ObjectiveTo analyze and summarize the intraoperative anesthetic management for transcatheter aortic valve implantation(TAVI)and to guide clinical intraoperative anesthetic management.MethodsThe clinical data of 5 patients undergoing TAVI in our hospital from December 2014 to May 2015 were retrospectively analyzed,including preoperative visit,selection of intraoperative anesthetic methods,application of anaesthetics,intraoperative anesthetic management,inserting temporary pacemakers,esophageal ultrasonic monitoring,and postoperative conditions of the patients.The anesthetic methods were summarized.ResultsAll the TAVI operations were completed successfully.The intraoperative hemodynamics was stable and there were no adverse reactions to anesthesia.ConclusionThe TAVI can be successfully completed under general anesthesia.Perfect ultrasonic monitoring of the esophagus,appropriate application of temporary pacemakers,and proper management of intraoperative hemodynamics are prerequisites for a successful operation.

Transcatheter aortic valve implantation;Anesthesia