尿毒症继发性甲旁亢发病机制及手术治疗的探讨

洪猛猛 洪婷婷

（福建省晋江市医院血透室，福建晋江362200）

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尿毒症继发性甲旁亢发病机制及手术治疗的探讨

洪猛猛 洪婷婷

（福建省晋江市医院血透室，福建晋江362200）

目的 分析与探讨采用手术方式对尿毒症继发性甲旁亢以及心血管钙化的治疗效果。方法 以我院在2011年6月～2014年7月收治的甲状旁腺加自体前臂移植术患者15例作为研究对象。以患者采取手术治疗前后，观察期在血钙磷代谢、甲状旁腺激素、贫血、脂质代谢以及透析充分性的变化，并分析尿毒症继发性甲旁亢发病机制与心血管之间的联系，对手术治疗继发性甲亢与心血管钙化的安全性与有效性进行评价。结果 15例患者切除甲状腺结节3．96枚，均重3．32g，术后血钙、磷、IPTH、甘油三酯含量较术前明显下降，血红蛋白上升。具有统计学意义，P＜0．05。结论 采用手术治疗尿毒症继发性甲旁亢具有显著效果，在临床上应进一步加以推广与实践。

尿毒症继发性甲旁亢；心血管钙化；手术治疗

尿毒症继发性甲状腺旁功能亢进与心血管钙化是两个具有较大差异的病理生理构成，但是，两者的发病机制都与血钙磷代谢失衡、维生素D缺乏以及局部klotho表达下降存在很大的相关性。采用手术方式对继发性甲旁亢与心血管展开治疗，具有显著效果。以我院在2011年6月～2014年7月收治的甲状旁腺加自体前臂移植术患者15例作为研究对象，

进行详细的调查研究。

1 资料与方法

1.1 资 料

以我院在2011年6月～2014年7月收治的甲状旁腺加自体前臂移植术患者15例作为研究对象，其中女性9例，男性6例，年龄38～68岁，平均年龄（43．2±2．9）岁。上述患者均行维持性透析，其中，11例患者原发病为慢性肾小球肾炎，2例高血压肾损害，2例梗阻性肾病。患者通过采用影像学、体征以及临床症状表现被诊断为继发性甲旁亢。患者治疗前与治疗后年龄、性别等方面差异物显著性特征，P＞0．05。

1.2 方 法

对患者采用全麻方式与平卧，按照甲状腺手术对患者的颈部采取常规方式消毒铺巾。在患者的颈部作长为5～6cm的横切口，逐层分离至甲状腺。从甲状腺的后缘，采取暴露方式，分离与切除两侧的所有甲状旁腺，取最小的腺体体积弥漫增生部分，切成为1mm×1mm×1mm的小片约为30片，在前壁肌肉中种植。

1.3 观察指标

对患者术前、术中甲状旁腺定位关系与同位素扫描甲状腺定位与术中切除定位关系进行观察，同时注意手术的并发症。对比术前、术后血钙磷、贫血情况、脂质代谢、透析充分性等相关指标进行观察。

1.4 统计分析

采用SPSS18．0软件包进行处理，结果以均数±标准差表示，以t检验、方差分析进行统计学处理。

2 结 果

15例患者切除甲状腺结节3．96枚，均重3．32g，术后血钙、磷（mmol/l）1周（2．312±0．362、1．235± 0．202）、1月（2．213±0．228、1．365±0．23）、3月（2．532± 0．163、1．352±0．189）、6月 （2．272±0．326、1．254± 0．187）、12月（2．186±0．123、1．386±0．125），相对于术前血钙、磷（3．112±0．195、2．365±0．367）明显下降，具有统计学意义，P＜0．01；术后IPTH、甘油三酯含量较术前明显下降，血红蛋白上升，具有统计学意义，P＜0．05，如表1所示。

3 讨 论

高甲状旁腺素是调节血磷水平的重要激素之一，人体机体在吸收掉食物中的磷后，可以通过肾脏排泄，高磷饮食能够促进高甲状旁腺素与FGF－23的合成与分泌，并促进肾脏排泄过多的磷[1]。但是，针对于尿毒症患者，此排泄通路受阻，继发性甲旁腺功能亢进可以通过促进高磷血症从而加速患者心血管的钙化。同甲旁亢的发病原因可以概括为三个：（1）甲状旁腺细胞增多，可能出现的弥漫性增生以及结节性增生；（2）持续存在的高血磷症，高磷刺激甲状旁腺细胞PTHmRNA的表达而导致激素增加；（3）治疗开始比较迟或是治疗剂量不足。尿毒症继发性甲旁亢与心血管钙化之间存在很大的相关性。采用手术治疗方式所实现的效果，需要对两者展开更加深层次的分析[2]。

表1 患者术前、术后血钙、磷变化（±s）

表1 患者术前、术后血钙、磷变化（±s）

指标血钙（n=15）磷（n=15）术前3.112±0.195 2.365±0.367术后1周2.312±0.362 1.235±0.202术后1月2.213±0.228 1.365±0.23术后3月2.532±0.163 1.352±0.189术后6月2.272±0.326 1.254±0.187术后1年2.186±0.123 1.386±0.125

CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。手术指症如下：（1）IPTH持续大于800pg/ml；（2）药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症；（3）具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径大于1cm，并且有丰富的血流；（4）以往对活性维生素D和其类似物药物治疗抵抗。在本组患者中，15例患者切除甲状腺结节3.96枚，均重3.32g，术后血钙、磷、IPTH、甘油三酯含量较术前明显下降，血红蛋白上升。甲状旁腺次全切除术主要是指切除所有的甲状旁腺，要保留大约为40~ 60mg的甲状腺组织。但是，如果出现复发症状，需要再次进行颈部手术，无疑会增加患者的痛苦，因此，目前主要采用的是全切加自体移植。以减少患者的痛苦。在临床上采用手术方式，应用甲状旁腺切除术进行对甲旁亢进行治疗具有显著效果，但是，对于防治血管钙化的疗效仍有待进一步观察。

Jung等[3]发现，尿毒症大鼠甲状旁腺切除14周后，观察发现大鼠主动脉钙化程度减少约为50%，动脉壁重构以及心肌纤维化程度也出现明显减轻症状。Sebastian等也得出了相同的结论。但是，其他的临床研究表现，采用手术治疗后，研究对象的主动脉程度并未出现明显变化，分析的原因可能是与研究对象的钙磷代谢状态、甲状旁腺切除程度或者是其他治疗方式相互影响等有关。因此，采用手术方式治疗尿毒症继发性甲旁亢，具有显著疗效，但是是否都会改善患者的心血管钙化仍需要进一步分析与探讨。在本组患者中，术后出现的低血钙是一过性的，采取了补钙以及血钙的监测，随着移植物甲状旁腺功能的恢复，就能在术后一周内将血钙稳定在一定范围内。

本组患者术后伤口愈合良好，均为I甲。患者术后并未出现较为明显的渗血、感染以及肿胀，在术后2~4天内可以拔除局部的负压球。但是，本组有1例患者术后出现声音嘶哑，吞咽困难的现象。经医师分析与讨论，出现上述症状的原因可能是由于患者的甲状旁腺巨大，位置较深，并且在手术进行中时发现患者的喉返神经被结节保卫，无法避开神经。在征求家属同意后，取下结节并行神经重新缝合。术后血磷较术前明显下降，2例患者术后血磷相过低，鼓励患者使用高蛋白饮食后，血磷恢复到正常范围之内。

综上所述，采用手术方式，对尿毒症继发性甲旁亢环形进行治疗，具有显著效果，与同时期未采取手术治疗方式的患者，本组患者中，采用甲状旁腺全切加自体前臂移植治疗继发性甲旁亢具有显著疗效，对患者进行近期与长期观察，患者所产生的并发症较少。同时，针对于手术治疗甲旁亢，是否有助于改善心血管钙化，缺乏直接证据，还需要进一步加强理论与实践方面的研究。

［1］ 李慧,宋立群,张传方等.维持性血液透析继发性甲旁亢患者的中医证候研究 [J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(5): 426-427.DOI:10.3969/j.issn.1009-587X.2013.05.016.

［2］ 张建荣,李小萍,张艳霞等.血液灌流改善继发性甲旁亢患者微炎症状态的临床研究 [J].第三军医大学学报,2012,34(17): 1786-1789.

［3］ Jung S,Querfeld U,Müller D,et al.Submaximal suppression ofparathyroid hormone ameliorates calcitriol-induced aortic calcification and remodeling and myocardial fibrosis in uremic rats[J].J Hypertens,2012,30(11):2182-2191.