右室流出道间隔部与心尖部起搏对心功能的影响

钱剑峰（江苏省昆山市中医医院，江苏昆山215300）

右室流出道间隔部与心尖部起搏对心功能的影响

钱剑峰
（江苏省昆山市中医医院，江苏昆山215300）

目的探索右室流出道间隔部与心尖部起搏对心功能的影响。方法选取2012年1月～2015年6月来我院进行安装DDD起搏器的67例患者作为研究对象，将其随机分为两组，一组为右室心尖部（RVA）组，一组是右室流出道间隔部（RVS）组，比较两组起搏进行置入时以及术后3个月的起搏参数与左室射血（LVEF）分数。结果RVA组的起搏阈值、感知、导线阻抗与RVS组的起搏阈值、感知、导线阻抗均无明显差异，组间无统计学意义（P＞0.05）。RVA组的术后QRS波时（154.9±15.84）明显高于RVS组的术后QRS波时（124.1±15.41），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月RVS组的LVEF分数（0.56±0.03）明显高于RVA组的LVEF分数（0.51±0.02），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论右室流出道间隔部对心功能的影响明显优于心尖部起搏，并且安全可靠。

右室流出道间隔部；心尖部起搏；心功能

在永久心脏起搏手术中，临床上常用右室心尖部作为植入点。其主要的原因就是因为电极放置容易、稳定性好、电极脱位发生率较低并且其心脏起搏值低等。但是随着临床医学的不断进步，对生理性的起搏认识不断的加深，右室心尖部（RVA）的起搏操作改变了正常心脏的激动顺序从而导致心脏重塑，使得心脏收缩功能下降，随之而来就会引发心力衰竭、房颤等症状，严重会出现机体死亡［1］。而右室流出道间隔部可以有效改善心室收缩同步性和心脏收缩功能，并且安全有效。本文通过对两种起搏状况下心功能的变化进行研究，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2012年1月～2015年6月来我院进行安装DDD起搏器的67例患者，均符合起搏植入的I类适应证，作为研究对象。随机分为右室心尖部（RVA）组与右室流出道间隔部（RVS）组，其中RVA组中男性为15例，女性为18例，年龄为42～85岁，平均年龄为（56.2±7.45）岁；RVS组中男性为16例，女性为18例，年龄为41～82岁，平均年龄为（54.4±6.45）岁。所以患者及家属均同意本次研究，并均进行多普勒超声心动图、胸部正位片、十二导联心电图等检测。两组患者的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

在进行手术前先进行十二导联心电图来对QRS波时进行检测，在使用多普勒超声心动图对左室射血分数LVEF进行测量。右室主动固定电极为Capsure Fix N ovus4516，进行电极的置入，首先进行局部麻醉，在锁骨下静脉进行穿刺，将心室电极送入右室流出道，定位于起搏心电图I导联QRS主波向下，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波的上方处，起搏时QRS波时限为最小，确定后将螺旋电极导线旋入心肌固定，电极放置后经深呼气、咳嗽等进行观察，确定电极无脱位。右室心尖部组采用常规电极固定方法，将心房电极固定与右心耳，使用心脏彩色超声仪（HP5501）测定起搏参数。在进行术后的定期回访，使用心电图与电极导线测定仪来测定心脏起搏情况，并在术后1个月、3个月各检查一次胸片观察电极导线是否出现移位脱位等现象，在术后的3个月在进行LVEF的分数测定。

1.3观察指标

比较右室心尖部（RVA）组与右室流出道间隔部（RVS）组的在起搏器置入时及术后3个月的起搏阈值、R波高度、导线阻抗的参数，且两组患者术后的QRS波时限以及3个月左室射血（LVEF）分数的数据比较。

1.4统计学方法

选取2012年1月～2015年6月来我院进行安装DDD起搏器的67例患者的数据使用SPSS15.0统计学软件进行分析，计量资料为（±s）表示，采用t检验，当（P＜0.05）时，差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者起搏器置入时以及术后3个月的起搏参数比较

RVA组的起搏阈值、感知、导线阻抗与RVS组的起搏阈值、感知、导线阻抗均无明显差异，组间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1　比较两组患者起搏器置入时以及术后3个月的起搏参数（±s）

表1　比较两组患者起搏器置入时以及术后3个月的起搏参数（±s）

组别　起搏阈值（V）R波高度（MV）　导线阻抗（Ω）RVA（n=34）RVS（n=34）t值P值置入时0.71±0.14 0.70±1.16 0.0491 0.9609术后3个月0.72±0.16 0.75±0.17 0.7433 0.4599置入时14.17±2.79 13.51±2.78 0.9698 0.3357术后3个月＞11.3 ＞11.3置入时665±41.2 678.6±37.5 1.4137 0.1622手后3个月674.6±49.4 687.4±42.8 1.1345 0.2607

2.2比较RVA组与RVS组的术后QRS波时限以及3个月LVEF参数

RVS组的术后QRS波时（124.1±15.41）明显低于RVA组的术后QRS波时（154.9±15.84），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。并且术后3个月RVA组的LVEF分数（0.51±0.02）明显低于RVS组的LVEF分数（0.56±0.03），组间差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2　两组术后QRS波时限以及3个月LVEF参数比较（±s）

表2　两组术后QRS波时限以及3个月LVEF参数比较（±s）

组别RVA RVS t值P值例数（n）33 34 QRS波时限（MS）154.9±15.84 124.1±15.41 8.0675 0.001 LVEF 0.51±0.02 0.56±0.03 8.0018 0.001

3　讨论

在临床上使用的主要心室起搏部位就是右室心尖部，因为其右室心尖部肌小梁密集，受血流冲击最小，脱位的几率较低、起搏也相对安全可靠、阈值较为稳定，并且手术操作简单，电极固定方便等优势，一直被广泛应用与临床［2-4］。但是因其结构的特性，右室心尖部起搏时会造成心室激动收缩，同时心室的舒张顺序还会出现颠倒，并且其腔内的分流明显对血流动力学非常不利。长期的右室心尖部起搏还可能导致起搏部位以及其临近的部位出现心肌细胞排序紊乱或者坏死等状况，从而出现退行性病变。导致钙在心肌中沉积，心脏出现扩大以及营养不良性钙化等病理性的心脏损伤［5］。而右室流出道间隔部的起搏点位于两个心室之间，这样的位置非常有利于两个心室的同步运动，更接近机体心脏正常的律动模式。同时因为主动螺旋固定电极在临床上的应用，更使得右室选择性部位起搏可以应用于临床。本次研究主要就是将左室流出道分为游离壁和隔离部，在左前斜450时，电极尖端指向脊柱，反方向为游离壁。结合心电图表明电极位置。在进行心腔心电图损失电流，来对电极进行判断。

本次研究数据表明，在15分钟左右患者的起搏达到最佳参数，经3个月随访稳定，无不良事件发生。虽然RVA组的起搏阈值、感知、导线阻抗与RVS组的起搏阈值、感知、导线阻抗均无明显差异，但是RVS组的术后QRS波时（124.1±15.41）明显低于RVA组的术后QRS波时（154.9±15.84），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。说明右室流出道间隔部在起搏时左右心室的收缩同步性明显优与右室心尖部在起搏时左右心室的收缩同步性，更加趋于正常心脏律动。并且在术后3个月RVA组的LVEF分数（0.51±0.02）明显低于RVS组的LVEF分数（0.56±0.03），差异显著。根据血流动力学原理指标来看，说明右室流出道间隔部的起搏情况更接近于生理性起搏。但是这种情况只出现在无明显室内阻碍的情况下，如出现完全的单侧或者多侧束支阻滞就会引起双室激动，顺序差异会抵消右室流出道间隔部的优势，这与相关研究报告一致［6］。

综上所示，虽然右室流出道间隔部虽有一定的局限性，但是从心功能影响上来看，其更加安全可靠，是比右室心尖部位更加理想的起搏方式。在进行安装DDD起搏器时，应优先考虑使用右室流出道间隔部进行起搏，但本研究只在小量样本中得出的良好结果，今后如在多样本中亦同样得出这个结果，值得广泛应用于临床。

［1］ 阳贻红,周爱琴,谢东明,等.主动固定电极行右室流出道间隔部起搏的临床应用［J］.世界中医药,2015,29（S1）:515-516.

［2］ 王丹阳,丁绍平,胡东升.右室心尖部起搏和右室间隔部起搏对心脏血流动力学影响的对照研究 ［J］.中西医结合心脑血管病杂志,2015（6）:851-852.

［3］ 林德智.心室间隔部起搏对血浆脑钠肽、心室功能和血流动力学影响的研究［J］.中国心血管病研究,2015,13（1）:69-71.

［4］ 姚丙南,仇萍,韩世琴,等.右心室不同间隔部位起搏对左心室收缩功能的影响［J］.中华心律失常学杂志,2014,18（1）:41-44.

［5］ 刘海,任勇.右心室不同起搏位点对QRS波群间期的影响及其与心功能的关系研究 ［J］.中国心血管病研究,2015,13（7）: 632-635.

［6］ 邹宝明,王景武,孙克陆,等.围术期右室流入道间隔部起搏对三尖瓣返流的影响［J］.中华全科医学,2015,13（6）:896-898.