后路一期病灶清除加重建治疗老年脊柱结核

秦世炳，兰汀隆，董伟杰，范 俊，徐双铮

老年脊柱结核患者因生理机能处于衰退状态，且常合并其他系统疾病，导致其临床特点、围手术期处理更为复杂，其手术方式的选择也应与青壮年有所区别。为探讨老年脊柱结核的外科治疗，对2005年10月～2011年10月本院收治并行后路一期病灶清除加重建手术的107例≥70岁老年初治脊柱结核患者疗效进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组107例，其中男60例，女47例；年龄70～84岁，平均74.7岁；病程1～18个月，平均7.1个月。病变部位：胸椎39例，胸腰段26例，腰椎31例，腰骶段11例。所有病例均只累及2个椎体；椎旁脓肿形成58例，腰大肌脓肿形成21例。所有患者术前以胸腰背部疼痛首诊，术前1周疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分[1]为4～9分,平均6.3分。55例术前存在后凸畸形，Cobb角4°～31°，平均13.4°。术前合并脊髓压迫者41例，占38.3%。根据美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)分级[2]：A级2例，B级3例，C级13例，D级23例。伴发疾病：高血压病48例，糖尿病19例，冠心病11例，症状性心律失常9例，慢性支气管炎6例，脑血栓后遗症6例，肾功能不全5例。术前血红细胞沉降率为10～92 mm/h，平均43.1 mm/h。33例血红蛋白<100 g/L。27例血浆白蛋白<30 g/L。

1.2 术前处理

①全身状况及伴发疾病评估及处置：详细采集病史，常规检查及特殊专项检查评估患者的全身状况。根据检查结果，控制伴发疾病，纠正贫血、低白蛋白、电解质紊乱等。请伴发疾病对应的专科医师、麻醉医师和重症监护医师会诊，评估患者对麻醉和手术创伤的耐受能力，对围手术期可能发生的并发症提出诊疗意见。②个体化抗结核治疗：术前三联或四联抗结核治疗≥3周，尽量应用一线抗结核药物(异烟肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d，吡嗪酰胺1.0～1.5 g/d)。对无法耐受一线抗结核药物的患者，可酌情选用左氧氟沙星/莫西沙星、硫酸阿米卡星/卷曲霉素、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺等药物进行替换。对易于穿刺抽脓的患者应尽早行局部穿刺取材行Gene-Xpert[3]和Hain[4]检测并根据结果调整抗结核治疗方案。治疗期间监测肝肾功能，应用保肝药物，转氨酶不超过正常值的1倍，直接胆红素正常。③手术时机：抗结核治疗≥3周，体温≤37.5℃，结核中毒症状减轻，血沉处于下降趋势或正常，血红蛋白>100 g/L，血白蛋白>30 g/L，伴发疾病得到控制，患者身体状况和脏器功能达到可耐受手术的标准。

1.3 手术方法

气管插管下全麻，取俯卧位，以患椎为中心后正中切口，应包括病变部位头、尾侧至少各2个脊椎，暴露两侧椎板、小关节和横突，于患椎两侧分别安装椎弓根螺钉，稳定性很差的可以先预装一侧连接棒暂时增加稳定性以避免脊髓神经损伤。然后一侧或全椎板切除，一侧小关节切除，自硬膜囊侧方打通病变椎体及椎间隙的通道，并进入椎旁脓肿，通过搔刮、凿除、吸取、冲洗等清除坏死组织、死骨、脓液。完毕后在椎间骨质缺损区植入髂骨块或之前切除的棘突、椎板骨等，亦可用异体骨替代。最后矫正畸形并完成内固定安装。完成椎板、关节突及横突间植骨床，植入自体骨或异体骨。

1.4 术后处理

①患者完全清醒后，及时进行神经系统检查，将结果与术前对比，注意有无新的脊髓神经损伤的症状，体征，及时分析、处理。②广谱抗生素预防感染及对症支持治疗，密切监测生命体征。③注意伤口渗血情况，及时更换敷料，保持引流通畅，根据引流液的量和性质择期拔除引流管。④加强四肢功能锻炼，阶梯压差性弹力袜和低分子肝素抗血栓治疗，每周监测凝血功能。⑤术后绝对卧床1～3个月，视病情可佩戴外固定支具下床活动，支具佩戴3～6个月。⑥继续抗结核药物治疗9～18个月，所有患者每月复查血常规、血沉、肝肾功能及脊柱X线正侧位片，每3个月复查脊柱CT。

1.5 疗效评估

手术时间、出血量作为手术创伤的评判指标。术后3个月内发生的并发症作为手术近期疗效的评判指标。术后3个月以后，①根据脊柱X线正侧位片观察椎间植骨融合情况(采用Moon植骨融合标准[5])、Cobb角、内固定是否松动或折断；②对比术前和末次随访时的ASIA评分评估脊髓功能恢复情况；③疼痛VAS评分；④结核是否复发等作为手术远期疗效的评判指标。

1.6 统计学处理

2 结 果

所有病例均通过病理/结核分枝杆菌DNA测定/结核分枝杆菌培养证实为结核，12例结核分支杆菌培养培养阳性(阳性率11.2%)，1例对利福平、利福喷丁、链霉素耐药，1例对链霉素、丙硫异烟胺耐药；34例Gene-Xpert检测阳性(34/55，阳性率61.8%)，7例提示存在对利福平耐药基因；17例Hain检测阳性(17/36，阳性率47.2%)，3例提示存在单一对利福平耐药基因，2例提示存在单一对异烟肼耐药基因，1例提示存在同时对异烟肼和利福平耐药基因。

2.1 手术创伤

手术时间105～180 min，平均135 min，术中出血量200～800 mL，平均315 mL。

2.2 近期疗效

本组病例中，16例在术后3个月内出现并发症，发生率为14.9%。5例术后Ⅰ期切口不愈合，形成窦道，其中3例多次行窦道分泌物病原菌培养均为阴性，窦道经每日换药、充分引流、加强营养等治疗3～8周愈合；另有2例窦道分泌物病原菌培养均提示表皮葡萄球菌感染，根据药物敏感试验抗感染治疗2～6周，窦道经每日换药、充分引流、加强营养等治疗1～5周愈合。4例术后认知功能障碍，予以镇静、低流量氧气吸入、营养神经、改善微循环等治疗2～3周后恢复正常。3例泌尿系感染，予以多次尿病原菌培养，2例提示大肠埃希菌感染，1例提示肠球菌，根据药物敏感试验抗感染2周治愈。2例下肢深静脉血栓，予以肢体制动2～4周等待血栓机化，同时加大低分子肝素用量抗血栓治疗。2例胸椎结核于术后1周内出现一侧胸腔积液，经多次穿刺抽液后均治愈。以上并发症中，与手术直接相关的并发症为5例切口Ⅰ期不愈合，发生率为4.7%。

2.3 远期疗效

本组病例术后获得随访12～42个月，平均23.6个月。椎间植骨均获得骨性融合，融合时间为3～12个月，平均6.3个月。术后脊柱后凸、侧凸成角均有不同程度的改善，Cobb角术后2周内为0°～23.2°，平均6.3°，手术平均矫正7.1°；末次随访时为0°～25.6°，平均7.2°，随访期内平均角度丢失1.9°；术后Cobb角度与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，与末次随访时比较差异无统计学意义(P>0.05)。3例在下床活动第1个月出现病变椎间塌陷，内固定轻微螺钉松动，观察6个月后椎间植骨融合，椎间塌陷无加重，患者无明显症状，未特殊处理；1例术后2年因摔跤出现一侧钛棒断裂，患者因椎间植骨已融合且无明显症状而拒绝手术取出内固定，仍继续随访观察。41例瘫痪病例中，除2例完全截瘫(ASIA评级A级)和3例(ASIA评级B级1例，C级2例)因瘫痪时间较长(瘫痪时间>2个月)神经功能改善不明显外，其余36例患者均有不同程度的改善，改善率87.8%(见表1)。术后1个月疼痛VAS评分2～6分，平均3.2分，平均下降2.9分，与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)；末次随访时疼痛VAS评分为0～3分,平均2.1分，平均下降4.2分，与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，与术后1个月相比差异无明显统计学意义(P>0.05)。所有脊柱结核均临床治愈，未发现病灶复发迹象。典型病例影像学资料见图1,2。

表1 患者手术前与末次随访的ASIA分级

a,b: 术前CT c: 术后6个月CT示内固定稳定，植骨融合

a,b: Preoperative CT c: Postoperative 6 months CT shows stable internal fixation and bone grafting fusion

图1典型病例影像学资料(L4,5结核右侧腰大肌脓肿合并神经根症状)

Fig.1Radiologic data of a typical patient(L4,5tuberculosis and right psoas muscle abscess associated with nerve root symptoms)

a,b: 术前CT示T11,12结核，椎间盘破坏，死骨形成压迫脊髓 c: 术后1个月CT示骨粒植骨减压充分 d: 术后3个月CT示内固定稳定，植骨良好

a,b: Preoperative CT show T11,12tuberculosis, intervertebral discs destruction and sequestrum formation compression of spinal cord c: Postoperative 1 months CT shows bone grafting and full decompression d: Postoperative 3 months CT shows stable internal fixation and good bone grafting

图2典型病例影像学资料(T11,12结核伴ASIA D级不全瘫)

Fig.2Radiologic data of a typical patient(T11,12tuberculosis with ASIA D grade paresis)

3 讨 论

3.1 老年脊柱结核的临床特点

老年脊柱结核患者生理机能衰退，重要脏器应激和储备能力差，常伴发一种或多种其他疾病，无论非手术治疗和手术治疗，发生并发症的风险均较大。本组病例中，合并瘫痪41例，占总数的38.3%(41/107)，占胸椎和胸腰椎结核病例的61.2%(41/67)，发生瘫痪的概率高。分析其原因：①老年脊柱结核患者胸腰椎多伴随有较严重的退行性改变，如骨质增生和椎管狭窄，这就造成可供脊髓躲闪的空间十分狭小，当结核病灶的脓液和坏死物进入椎管后更容易挤脊髓；②老年人血管常伴有硬化、狭窄，血管弹性差，当脊髓受到压迫时更容易出现局部缺血改变。

3.2 本术式治疗老年脊柱结核的可行性

脊柱结核多为脊柱前中柱骨质破坏，前路手术是常用的手术方式。张伟等[6]统计27例前后路联合手术治疗脊柱结核，平均术时220 min，平均出血450 mL；唐焕章等[7]统计34例单纯前路手术治疗脊柱结核，平均术时210 min，平均出血600 mL，与本组病例相比前后路联合和单纯前路手术时间长、创伤大，而且对胸腹脏器功能的影响大，老年患者尤其是伴发心肺疾病者难以耐受。本组结果显示，后路一期病灶清除加重建手术治疗脊柱结核具有操作简便，创伤小，术后卧床时间短，结核治愈率高，神经功能恢复满意，能不同程度纠正成角畸形等优点。

3.3 本术式的适应证

根据本组体会和文献[8]报道，笔者认为本术式治疗脊柱结核的适应证如下：①老年患者；②一般状况差，无法耐受前路或前后路联合手术的患者；③前路已一次或多次手术，前路再次手术困难或难以进行者；④前方椎体骨质破坏较轻，后背有脓肿或窦道者；⑤前方椎体病变较轻，神经根或脊髓以后方受压为主造成剧烈疼痛或瘫痪者。

3.4 脊柱结核后路手术注意事项

①要完全切除病变椎间隙一侧的椎板及上下关节突，以便清楚显露硬膜囊、一侧神经根，并可探及病椎上下椎弓根。注意保护硬膜及神经根。②切除病变椎体及下病椎椎弓根的上缘，可以扩大显露病变椎间隙，直视下清除病灶及植骨,大块植骨进入椎间隙时注意“横进竖放”。③刮与切相结合，要彻底清除坏死椎间盘组织、骨性及软骨终板，彻底刮除椎旁脓肿壁上的肉芽组织及干酪样坏死物，并冲洗管进入椎旁脓腔以大量碘伏水及生理盐水冲洗干净，创造一个相对理想的植骨床。注意不要损伤椎旁节段血管、奇静脉、胸导管及胸膜等。④对未向远处流注的腰大肌内小脓肿，可自椎旁钝性分离腰大肌达脓肿内，吸出脓液并以碘伏盐水冲洗脓腔，注意保护椎旁节段血管及腰大肌内的神经。对远处流注性脓肿，可同期改变体位前路腹膜外小切口清除脓肿[9]。⑤植骨以“就地取材”为主(同期切下的棘突、椎板及小关节的正常自体骨作为植骨材料，如植骨量不足的可加用人工骨)，尽量植入大的骨块，同时要植满缺损区域。不建议在结核病灶区应用钛网和椎间融合器[10]。对于影响大块骨植入的一侧神经根可以结扎切断，但不能同时切断≥2根神经根，否则易造成相应节段肌肉麻痹。

3.5 手术的并发症

老年脊柱结核患者术后出现并发症的风险大，有时甚至可能是致命的。良好的围手术期管理直接关系着手术的成败，积极处理伴发疾病、营养支持和有效的抗结核治疗，能够减少并发症的发生。本组病例中，与术式直接相关的并发症有：术后切口Ⅰ期不愈合形成窦道5例，经积极处理后窦道愈合。与术式可能相关的并发症：2例术后胸腔积液者均为胸椎结核，可能术中搔刮脓肿壁刺激胸膜有关，但也可能与患者低白蛋白血症有关，经营养支持和多次穿刺抽积液后均获治愈。4例认知功能障碍，表现为不识亲友、场所，白天嗜睡，夜间胡言乱语，幻视，摸索等，可能是多种因素协同作用的结果，如高龄、心脑血管疾病、营养不良、手术创伤、电解质紊乱、精神疾患等[11]。予镇静、低流量氧气吸入、营养神经、改善微循环等治疗后症状逐渐消失。

总之，后路一期脊柱结核病灶清除加重建手术时间短、创伤小，病灶清除和脊髓减压效果满意，同时在坚强的内、外固定基础上可早期下床活动，减少肺部感染和褥疮等并发症，是一种适用于治疗老年脊柱结核的手术方法。

参考文献

[1] Alahmadi H, Deutsch H. Outcome of salvage lumbar fusion after lumbar arthroplasty[J]. Asian Spine J, 2014, 8(1):13-18.

[2] Teeter L, Gassaway J, Taylor S, et al. Relationship of physical therapy inpatient rehabilitation interventions and patient characteristics to outcomes following spinal cord injury: the SCIRehab project[J]. J Spinal Cord Med, 2012, 35(6):503-526.

[3] Held M, Laubscher M, Zar HJ, et al. GeneXpert polymerase chain reaction for spinal tuberculosis: an accurate and rapid diagnostic test[J]. Bone Joint J, 2014, 96-B (10): 1366-1369.

[4] Singh AK, Maurya AK, Umrao J, et al. Role of GenoType Mycobacterium Common Mycobacteria/Additional Species Assay for Rapid Differentiation Between Mycobacterium tuberculosis Complex and Different Species of Non-Tuberculous Mycobacteria[J]. J Lab Physicians, 2013, 5 (2): 83-89.

[5] Moon MS, Woo YK, Lee KS, et al. Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculous kyphosis of dorsal and lumbar spines[J]．Spine(Phila Pa 1976), 1995, 20 (17): 1910-1916.

[6] 张伟, 蔚芃, 蒋成, 等. 一期前后联合入路治疗胸腰段脊柱结核[J]. 脊柱外科杂志, 2013, 11(3):160-163.

[7] 唐焕章, 徐皓, 符臣学, 等. 前路一期病变椎体切除并重建治疗胸腰椎结核并后凸畸形[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2006, 16(3):208-211.

[8] 吕晓强, 张永进, 杜英勋, 等. 一期后路经椎弓根病灶清除、植骨融合、内固定治疗老年胸腰椎结核[J]. 临床骨科杂志, 2011, 14(4):364-366.

[9] 秦世炳, 董伟杰, 管波清, 等. 小切口单纯脓肿清除治疗脊柱结核112例分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2005, 15(3):141-143.

[10] 王建钧, 陈建庭, 王素伟. 复杂重症脊柱结核的治疗[J]. 脊柱外科杂志, 2010, 8(3):129-132.

[11] Youngblom E, DePalma G, Sands L, et al. The temporal relationship between early postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in older patients: a prospective cohort study[J]. Can J Anaesth, 2014, 61(12):1084-1092.