腰骶区结核前路手术治疗风险分析

宋洁富，荆志振，陈 斌，胡 伟，毕 博，姚秀峰

脊柱结核是骨与关节结核最常见的部位，约占50%，而腰骶椎结核所占比例较小，为2%～3%。目前，多采取外科手段行前路病灶清除，解除神经压迫，同时行植骨内固定及重建脊柱稳定性。由于腰骶段解剖复杂及其生物力学特性，广泛显露病灶困难，手术风险大。2004年3月～2012年11月，本院对18 例腰骶段结核患者采用经腹膜外入路一期病灶清除，取髂骨植骨及骶骨钉内固定重建脊柱稳定性，取得满意疗效。回顾本组病例及查阅文献，对手术风险进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组18个病例中，男10例，女8例；年龄21～56岁，平均41岁；病程8～20个月，平均12个月。患者均有不同程度腰骶部疼痛，3例伴下肢放射痛，2例鞍区麻木，8例伴有结核中毒症状。术前摄X线片，并行CT或MRI检查，诊断为脊柱结核。X线显示骨质疏松，椎间隙变窄，终板塌陷，椎体破坏塌陷(6例)；CT或MRI显示所有病例椎体破坏塌陷，椎旁、骶前或硬膜外脓肿。病变位于L4/L5/S16例，L4/L55例，L5/S17例。术前均使用异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺、利福平四联抗结核治疗2～3周，并行营养神经支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症，待结核中毒症状改善或血沉呈下降趋势，即血沉22～72 mm/h，平均39 mm/h，并且肝肾功能基本正常后行手术治疗。

1.2 手术方法

采用全麻，气管插管，患者取仰卧位，腰骶部垫高，身体束缚带固定，手术床倾斜30°～45°，采用倒“八”字切口腹膜外入路，切口起自第12肋骨远端，向下内至耻骨结节外上方。根据椎体破坏情况及脓肿大小决定单侧或双侧切口，依次切开浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，将腹膜及脏器、输尿管轻轻向中线推移，直达椎体为止。充分显露腰大肌和L4～S1椎体及椎体前外侧血管，结扎并切断L4/L5节段血管、腰静脉。注意分离、结扎位于L5椎体和骶骨翼的髂腰静脉，L5神经根与其比邻，注意识别以免损伤。沿骨膜下将椎体前外侧的大血管向中线推移。充分显露病灶，清除死骨及脓液、干酪样物、坏死物、肉芽组织和坏死的椎间盘组织。如单侧切口，则通过病灶清除骨缺损区处理对侧椎旁，尽可能刮净对侧病灶，直至椎体骨面有新鲜的出血点，用生理盐水反复冲洗创面，修整残损的椎体骨槽。升起手术床的腰桥使腰骶椎前方间隙增大，测量椎体间距后，更换手术器械，切取三面皮质的自体髂骨2块，修整后紧密嵌入骨槽内，自L4或L5椎体(若L5残余椎体尚有正常的1/2)侧方置入1枚椎弓根钉，在骶骨岬前外侧通过骶椎体向对侧横行置入另一枚螺钉，上联接棒加压固定。病灶内放置链霉素粉剂1 g，穿过切口旁正常肌肉组织置负压引流管于病灶最低处，紧密缝合后腹膜，逐层关闭切口。术后48～72 h拔除引流管。

1.3 术后处理

常规给予抗生素及营养支持治疗。卧床6周后，在有效腰髂部支具保护下行功能锻炼和康复，持续>6个月。术后经病理检查确诊为结核，继续给予异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺四联抗结核治疗3个月，后改为异烟肼、利福平和毗嗪酰胺治疗，总疗程12～18个月。

1.4 观察指标与方法

记录手术显露中血管神经损伤情况，术后伤口愈合情况，神经功能评估采用Frankel分级[1]。术后每个月复查血沉、肝肾功能，每6个月行CT检查，直到确认发生骨性融合。术后3个月内，每个月门诊复查；3～12个月，每隔3个月复查；术后1年后，每半年复查1次。

2 结 果

手术分离过程中出现髂腰静脉损伤2例，给与结扎；有3例患者术后出现神经症状或神经症状加重，给与营养神经治疗后完全恢复；未出现腹腔脏器、大血管及输尿管损伤。有1例患者术前双侧髂窝寒性脓肿，脓肿少的一侧术中没有清理，术后该侧形成窦道，再次手术引流后愈合，其他病例伤口均Ⅰ期愈合。术后植骨均骨性愈合，愈合时间平均为10个月，无钛板、螺钉断裂或松动发生。

3 讨 论

目前腰骶区结核手术治疗多采用前路病灶清除、植骨及前路固定或前路病灶清除、植骨结合后路固定，手术目的在于清除病灶、 解除神经压迫、恢复和重建脊柱的生理功能。由于腰骶段脊柱解剖结构较特殊，手术操作过程中可以出现副损伤，包括血管损伤、出血、血栓形成、神经损伤、输尿管损伤；术后并发症包括结核复发、血肿形成、内置物的松动或断裂。

以往报道脊柱前路手术最常见的并发证是血管损伤[2]，发生率1.7%～15.6%[3],大多数的血管损伤是左髂总静脉分支的撕裂；动脉损伤发生率较低0.45%～1.5%[4]，主要表现为血栓和血管痉挛。动脉撕裂发生罕见，但后果严重，需要术中即刻修补。静脉损伤大多发生在髂总静脉推移过程中，预先识别、分离和结扎髂腰静脉非常重要。髂腰静脉横跨L5椎体从外向内注入髂总静脉，显露骶骨前要预先结扎此静脉，否则向对侧推移髂总血管时，髂腰静脉必因受牵拉而撕裂，若血管撕断因弹性回缩，出血将难以控制。术中血管损伤原因主要是没有正确的解剖、预先识别和处理血管。本组2例髂腰静脉损伤，发生在手术的早期，主要是对髂腰静脉认识不足。由于显露L5/S1时要预先结扎髂腰静脉，在向对侧推移大血管时不容易损伤静脉，而显露L4/L5时一般髂腰静脉不做预先处理，把血管大范围向对侧推移时反而容易出现静脉损伤[5]。

腰骶丛神经损伤主要表现为短暂的下肢麻木或无力，多继发于腰大肌或腰骶丛的牵拉伤，属于不全损伤，可以逐渐恢复。腰骶丛来源于T12～S4的腹侧神经分支，穿过腰大肌的后内，逐渐走行于前外侧。因此，外科入路应在腰大肌的内侧缘。神经损伤起于对腰大肌的过度牵拉和电凝肌肉穿支血管的热灼伤[6]。预防的方法是术中避免使用齿状拉钩、适度牵引及克氏针协助显露。术中体位也和神经损伤相关，任何导致腰大肌及神经张力增高的体位，都增加术中神经损伤的风险，术侧膝关节及髋关节的屈曲可以降低张力，降低神经损伤风险。神经损伤也可见于清除病灶或植骨过程中对马尾神经的直接损伤，术中仔细操作、测量间隙及植骨的高度、植骨床开槽，可以预防此类损伤。若采取经腹腔骶前入路，有损伤腹下交感神经丛可能，在主动脉分叉上方正中线切开后腹膜，然后经骶骨岬纵行向下延长，骨膜下潜行分离椎前组织，以避免损伤腹下神经丛。

经腹膜后手术入路中，输尿管位于腰大肌的前方，在显露病灶过程中容易推移到内侧，并不在术野中，一般不容易损伤。若术前炎症导致输尿管和周围组织粘连，通过特殊的管状结构、丰富的血管及蠕动给与识别，连同周围少量组织分离后牵向内侧。术中过度牵引，引起输尿管扭曲，可以导致术后肾积水，应予以注意[7]。

腰骶段结核采取前方入路，可以充分的显露病灶，直视下操作，病灶可以彻底清除，同时一期植骨和前方内固定，术后规范抗结核化疗，术后复发率低，植骨融合率高，内固定的并发症少[8-9]。采取前路病灶清除后路固定手术方式，术后结核复发率低，但有植骨块滑脱、内固定松动或断裂的报道[10-11]，后路内固定对椎体前、中柱稳定性较差，采用前路内固定在重建脊柱前、中柱稳定性和支撑功能的同时，可给植骨床与植骨块之间提供压应力，促进植骨融合。因此，在病灶清除、植骨的同时采用前路内固定完成脊柱稳定性重建，在病灶清除、畸形矫正、脊柱稳定性维护和植骨融合时间方面比后路更好[12]。

参考文献

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