术前血清C反应蛋白水平与胸腰骶椎结核术后未愈的关系

蔡 毅，郑明辉，王 翔，任 涛，冯仕烽，瞿东滨

南方医科大学南方医院脊柱骨科，广东 510515

脊柱结核在骨关节结核中发生率最高，占50%~60%［1］。在脊柱结核的治疗中，手术是抗结核药物以外最主要的治疗方法，且疗效良好［2］。但脊柱结核术后未愈并不少见，临床观察表明，其发生受到众多因素影响，并与手术时机选择关系密切［3］。采用抗结核药物控制感染和局部炎症是术前的基本措施，对手术时机的选择和手术效果有重要影响。血清C反应蛋白（CRP）作为常用的炎症指标，广泛用于感染性疾病病情的监测，被认为是脊柱结核手术时机选取的重要参考指标［4］，但其与术后未愈的关系目前研究较少。本研究对在本院接受手术治疗的脊柱结核患者临床资料进行回顾性分析，探讨术前CRP对术后未愈的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年1月—2015年12月行一期病灶清除、椎间植骨融合内固定术治疗的脊柱结核患者临床资料。纳入标准：①胸椎、腰椎及腰骶椎结核；②年龄≥18岁；③因脊柱结核初次进行手术；④术后随访时间≥12个月。排除标准：①术前未行血清CRP检测；②合并肿瘤或自身免疫性疾病；③合并开放性肺结核或其他部位骨关节结核。根据以上标准本研究共纳入患者123例，其中男77例，女46例；年龄18 ~ 85（47.4±16.8）岁。患者术前均有明显的胸腰背部疼痛；48例有神经功能损伤，按照美国脊柱损伤协会（ASIA）分级［5］，A级3例、B级2例、C级2例、D级41例。病变部位胸椎27例（22.0%）、胸腰段27例（22.0%）、腰椎49例（39.8%）和腰骶椎20例（16.2%）。病变累及单节段95例（77.2%），多节段28例（22.8%）。21例有术前合并症。术前CRP中位数为17.7（8.5 ~ 33.7）mg/L，结合相关研究（化疗前结核分枝杆菌培养阴性结核患者的CRP中位数为19 mg/L［4］），本研究以20 mg/L为界将患者分为CRP > 20 mg/L组（A组，n=57）和CRP≤20 mg/L组（B组，n=66）。

1.2 治疗方法

对合并肺结核的患者，术前行痰抗酸杆菌涂片及痰结核分枝杆菌培养排除开放性肺结核。予规范四联抗结核药物治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素），对治疗效果不佳者，根据病情加用氟喹诺酮类药物。纠正患者贫血和低蛋白血症，待结核中毒症状减轻或复查感染指标有下降趋势后进行手术治疗。术前化疗10 ~ 30 d，中位数为19 d。行前路病灶清除椎间植骨融合内固定术19例（15.4%），行后路病灶清除椎间植骨融合内固定术85例（69.2%），行后路内固定并前路病灶清除椎间植骨融合术19例（15.4%）。术后48 ~ 72 h拔除引流管，胸腔闭式引流管在引流量< 50 mL/d后予尝试夹闭，若无不适则拔除。术后1周患者可在支具保护下下床活动及功能锻炼，支具保护6个月，规范抗结核治疗≥12个月，定期门诊或电话随访。

1.3 评价标准

脊柱结核术后临床治愈标准：术后1年结核病灶无复发，红细胞沉降率（ESR）正常，X线片示病灶骨性愈合，恢复正常生活和轻体力工作3 ~ 6个月［6］。未愈标准：术后1年治疗期内全身及局部症状未能改善，反而出现全身症状加重、脓肿增大、伤口不愈合及窦道形成等情况［3］。

记录患者住院期间的一般临床资料，包括年龄、性别、病程、术前合并症、术前抗结核治疗时间、术前白蛋白、病变部位、病变范围和手术入路等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析。比较2组间一般临床特征均衡性，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。应用Cochran-Mantel-Haenszel（CMH）检验控制混杂因素的影响并分析2组间术后未愈率的差异，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访12 ~ 81（20.3±13.9）个月，12例发生术后未愈，发生率为9.8%。结核未愈均发生于术后0.5 ~ 6.0个月；位于胸椎2例，胸腰段2例，腰椎6例，腰骶椎2例；其中前路手术2例，后路手术8例，前后联合入路2例。8例有窦道或脓肿形成，行病灶清除手术并联合抗结核药物治疗；2例窦道形成，予伤口换药及调整抗结核药物治疗；2例无窦道形成，予调整抗结核药物治疗。所有未愈患者术后药物治疗时间及随访时间延长> 6个月，末次随访均达到临床治愈。典型病例影像学资料见图1。

比较患者的一般临床特征，2组间性别、术前白蛋白存在不均衡，而年龄、病程、术前合并症、病变部位、病变范围、术前抗结核治疗时间、手术入路等特征差异均无统计学意义（P > 0.05，表1）。A组、B组术后未愈率分别为15.8%（9/57）、4.5%（3/66）。根据混杂变量性别、术前白蛋白进行分层，结果显示各层2组间术后未愈率差异无统计学意义（P > 0.05），Breslow-Day同质性检验P > 0.05，提示各层间2组对术后未愈的影响效应一致。在控制混杂变量的情况下，得到A组术后未愈率高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05，表2）。

图1 典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case

表1 一般资料Tab. 1 General characteristics

表2 控制混杂因素后未愈率比较的CMH检验Tab. 2 CMH test of postoperative non-healing rate after controlling confounding factors

3 讨 论

脊柱结核术后未愈发生率为1.28% ~ 25.00%，其影响因素较多，与手术前后化疗、病变清除程度、病变范围、脊柱稳定性、营养状况以及手术时机等有关［3，6］。有效抗结核治疗、控制局部炎症是脊柱结核手术治疗术前的基本措施，对于手术时机的选择和预后尤为重要。临床常用的炎症指标有降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、ESR和血清CRP。PCT是降钙素的前肽物质，在健康人群的血清中含量极低，但在全身性细菌感染患者血清中含量迅速升高，而在局部感染、病毒感染或自身免疫性疾病患者血清中含量正常或仅有轻度升高［7］。SAA属急性时相反应蛋白，在炎症或急性感染期48 ~72 h迅速升高，尤其在病毒感染的鉴别诊断中具有重要价值［8］。由于PCT、SAA的临床普及稍晚且价格昂贵，在脊柱结核诊治中应用较少。ESR在大多数结核患者中明显升高，并随着病情控制后逐渐下降至正常范围，被认为是评价脊柱结核治疗效果和手术时机选择的良好参考指标［9］。有研究认为术前ESR应< 40 mm/h，较高的ESR水平可能增加术后未愈或复发的风险［10-12］。但ESR水平有时与脊柱结核临床表现并不一致，如ESR的升高程度与患者结核中毒症状不相符，或局部病灶复发、窦道形成时ESR处于正常水平［13］。有学者认为，ESR下降或稳定时表示结核分枝杆菌得到控制，病变没有严重发展，此时即可进行手术［14］。另有研究以ESR=40 mm/h对脊柱结核手术患者进行分组，结果显示2组间术后复发率无明显差别［15］。这些情况的出现可能与ESR易受多种疾病状态影响、特异性较差有关。因此，需要找到更为有效的感染指标来进一步探讨炎症控制与脊柱结核术后未愈的关系。

CRP是一种急性时相反应蛋白，是反映细菌感染程度敏感且客观的指标，在细菌感染中其阳性率高达90%［16］。CRP能够提示感染严重程度和疾病活动状态，有研究发现结核分枝杆菌培养阳性患者的CRP中位数为49 mg/L，显著高于培养阴性的患者（19 mg/L）［4］。此外，其与治疗反应也有密切关系，抗结核治疗后CRP可明显下降［9，17］。还有研究显示，胸腰椎结核术后患者早期神经功能恢复与CRP下降程度有关［18］。本研究取术前CRP 20 mg/L为界进行分组，CRP > 20 mg/L组术后未愈率显著高于CRP≤20 mg/L组。虽然2组间性别、术前白蛋白水平存在不均衡的情况，但对数据进行分层处理控制混杂因素的影响后，得到2组间术后未愈率差异有统计学意义。

综上所述，本研究认为在胸腰骶椎结核的治疗中，术前血清CRP水平可以反映脊柱结核局部炎症的实际控制情况，且与术后未愈发生率有一定关系。然而也有研究认为脊柱结核术后未愈与术前CRP水平无关［19］，但其纳入患者的手术方式与本研究并不一致。本研究属于单中心回顾性分析，病例数较少，且未涉及术后复发病例的比较。因此有关术前血清CRP与脊柱结核术后未愈的关系仍需行多中心、大样本、长时间随访的前瞻性研究来进一步探讨。