一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗下腰椎结核

徐震超，陈 刚，曾凯斌，张治国，俞海亮，韩莹松

湖南省湘潭市中心医院脊柱外科，湖南 411100

脊柱结核是最常见的肺外结核，约占骨与关节结核的50%，如诊治不及时可引起脊柱畸形、神经损伤甚至瘫痪［1］。脊柱结核治疗的目的是根除感染、重塑脊柱稳定性以及改善神经功能［2］。抗结核药物治疗是治疗脊柱结核的核心部分，但手术也是重要的治疗手段，尤其对于有脊髓或神经压迫易导致瘫痪的患者，更需要积极的外科治疗［3］。目前下腰椎结核的手术方式主要包括一期前路病灶清除植骨融合内固定术、一期后路病灶清除植骨融合内固定术以及前后联合入路病灶清除植骨融合内固定术。融合效果以椎间融合为最佳，椎间融合的材料有自体骨、异体骨和椎间融合器等，选择合适的椎间融合方式将决定术后远期疗效。本院采用一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗18例下腰椎结核患者，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①下腰椎结核病灶内有较大死骨、脓肿或窦道形成；②病灶局限在1 ~ 2个邻近节段；③椎管内脓肿形成，压迫神经；④抗结核药物治疗效果不佳；⑤脊柱不稳，有进行性加重的趋势。排除标准：①有下腰椎手术史；②先天性脊柱侧凸、畸形或强直性脊柱炎等病史；③病变局限于前柱；④巨大椎旁脓肿、腰大肌脓肿或流注脓肿。2009年12月—2013年12月，根据以上标准共纳入患者18例，其中男11例，女7例；年龄29 ~ 70（51.4±12.2）岁 ；病变节段位于L3，45例，L4，58例，L5~ S15例。

患者临床表现包括低热、盗汗、乏力、纳差、体质量减轻等结核中毒症状，背部疼痛及下肢放射痛。所有患者无活动性肺结核，术前诊断依靠结核抗体检验、结核分枝杆菌T细胞斑点试验（T-SPOT.TB），结核菌素试验纯蛋白衍生物（PPD）皮试，腰椎X线、CT及MRI检查。病变节段Cobb角为12° ~ 27°（17.8°±4.1°）。术前神经功能美国脊髓损伤协会（ASIA）分级［4］：C级8例，D级6例，E级4例。术前疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［5］为6 ~ 9（7.7±1.0）分。

1.2 术前准备

术前完善三大常规、肝肾功能、凝血常规等实验室检验及胸部X线、心电图、心肺功能等检查，排除手术禁忌证。采用四联抗结核药物治疗2 ~ 4周（异烟肼300 mg/d，利福平450 mg/d，乙胺丁醇750 mg/d，吡嗪酰胺750 mg/d）；加强营养，纠正贫血及低蛋白血症。患者全身中毒症状减轻或消失，营养状态好转后可进行手术。有马尾神经综合征等急性瘫痪的患者在规范抗结核药物治疗后，若无其他手术禁忌证，应尽早进行手术以挽救神经功能。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，全麻后常规消毒铺巾，以患椎为中心做后正中切口，显露双侧椎板至小关节外侧缘，于患椎邻近上、下侧1或2个椎体置入椎弓根螺钉，如患椎椎弓根骨质无明显破坏，亦可置入椎弓根螺钉。于病变较轻侧安装临时固定棒，切除病灶严重侧部分椎板、小关节。在椎间隙水平牵开硬膜予以保护，并保护相邻的上、下位神经根，适当撑开椎间隙，经该椎间隙逐步清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死组织、硬化骨质，用刮匙刮磨患椎至有新鲜血液渗出。对于较大的椎旁脓肿，可沿病灶清除入路窦道，轻柔置入软硅胶管，抽吸脓液，再予以双氧水、生理盐水反复冲洗病灶区域，去除残余脓液及坏死组织，在病灶区放置链霉素粉剂1 g及异烟肼0.3 g。将减压下来的棘突和椎板修剪成大小合适的骨块，其余咬碎为3 ~ 5 mm的碎骨粒，用漏斗型植骨器将碎骨粒植入椎间隙，并打压夯实（量不够时可用同种异体骨条），将修剪好的骨块进行封堵并敲实至距后纵韧带约3 mm，然后安放对侧钛棒并锁紧，同时夹紧植骨块，安装横连接，留置引流管后逐层缝合切口。

1.4 术后处理

病灶坏死组织送细菌培养及病理组织学检查。术后常规予抗生素、营养支持等治疗。当引流量<30 mL/d时拔除引流管。继续术前四联抗结核药物治疗，术后6个月停用吡嗪酰胺，继续三联抗结核药物治疗，总疗程为12 ~ 18个月。抗结核药物治疗过程中定期复查肝肾功能、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），及时发现抗结核药物不良反应以确定抗结核药物具体用药时间。术后患者在床上行四肢功能锻炼，2 ~ 4周开始佩戴外固定支具下床活动，支具保护3个月。出院前复查X线片及CT，有神经压迫者复查MRI，术后每3个月复查X线片及CT，1年后每6个月复查一次。

1.5 评价指标

应用ESR及CRP评价术后结核病灶活动情况；所有患者随访均行X线、CT或MRI检查，采取Lee等［6］的标准评价植骨融合情况；记录病变节段Cobb角，评估畸形矫正程度；采用ASIA分级评价术后神经功能恢复情况；采用VAS评分评估疼痛缓解情况。

1.6 统计学处理

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以x±s表示，计数资料与率的比较采用χ2检验，对术前、术后3个月及末次随访时的ESR、CRP、病变节段Cobb角、VAS评分采用配对资料t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

18例患者均顺利完成手术，术后随访36 ~ 60（47.3±8.2）个月。术后3个月及末次随访时ESR、CRP、Cobb角及VAS评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05，表1）。术前有神经功能障碍者术后均得到不同程度恢复，末次随访时术前ASIA分级C级8例恢复至D级、E级各4例，D级6例均恢复至E级。所有患者均在术后9 ~ 18（13.2±2.1）个月获得植骨融合，无内固定松动、断裂及假关节形成。术中未发生脊髓、神经、大血管损伤等严重并发症，无深部感染及死亡病例。1例患者术后因纳差、营养不良出现伤口不愈，予补充白蛋白、加强营养等对症支持治疗后伤口愈合。

表1 术前及术后各时间点ESR、CRP、Cobb角和VAS评分Tab. 1 ESR，CRP，Cobb’s angel and VAS score at before and all time points after operation N=18

图1 典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 讨 论

脊柱结核的早期诊断和治疗非常重要，全程规范化的抗结核药物治疗是基础，大部分脊柱结核可通过抗结核药物治疗得到治愈，但部分病情严重或对抗结核药物不敏感的患者进行手术干预是必要的［7-8］。下腰椎结核发病较为隐匿，部分患者症状不典型，常以腰痛就诊，易被误诊为腰椎椎间盘突出、腰椎椎管狭窄和骨质疏松症等退行性疾病［9］。此时，结核病灶侵蚀椎体形成死骨和脓肿，容易造成脊柱不稳或畸形，或侵入椎管压迫神经，产生神经症状，甚至导致瘫痪，严重影响患者生活质量［10-12］。

手术目的是清除结核病灶、解除神经压迫及重建脊柱的稳定性。下腰椎结核的治疗有多种手术方式。有学者应用一期前路病灶清除植骨融合内固定术治疗下腰椎结核，取得了良好的临床疗效，此术式可直视下对结核病灶进行彻底清除及前中柱的植骨重建，是治疗下腰椎结核的有效术式［13-14］。但前方解剖结构复杂，结核病灶可能引起大血管粘连、脆性增加，导致手术显露难度大，同时可发生大血管、神经、输尿管损伤等并发症，而且骶骨后凸使前路手术内固定器械置入困难，稳定性较差［15］。椎弓根螺钉系统内固定结合椎间植骨具有三柱固定、矫形满意、稳定脊柱效果好、植骨融合满意等特点，受到外科医师的青睐，有部分学者采用一期或二期后路内固定联合前路病灶清除植骨术治疗下腰椎结核［16-17］。He等［18］报道了应用前后联合入路治疗腰骶椎结核，临床疗效满意，但该术式具有手术时间长、出血量多、创伤大、住院时间长及并发症多等缺点，而且分期手术的时间间隔也没有统一标准［19］。鉴于上述原因，越来越多的外科医师开始选择单纯后路手术治疗下腰椎结核，此术式基本清除了病灶及周围阻止抗结核药物进入的硬化骨，破坏了结核分枝杆菌的生存环境，残余少量结核病变组织及脓肿可通过术后长期、规范的抗结核药物治疗吸收［20］。Xu等［21］采用一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗32例下腰椎结核患者，取得了良好疗效，具有创伤小、并发症少和早期疗效满意等优点。Sun等［22］应用后路手术治疗椎体破坏严重伴有后凸畸形的腰骶椎结核取得了满意疗效，所有患者术后后凸畸形得到不同程度矫正，与术前相比明显改善；术前有神经功能障碍者术后6个月内得到完全恢复，所有病例术后随访均获得植骨融合。

植骨融合是维持术后脊柱长期稳定性的关键，手术中的植骨方式至关重要。每种植骨方式均有其优缺点［23］。目前最常用的植骨材料有自体骨、同种异体骨、椎间融合器及各种生物工程材料。自体骨是目前公认的最佳植骨材料［24］，但传统的自体髂骨取骨可能导致取骨处伤口感染、长期疼痛等并发症；单纯应用同种异体骨虽然可以避免自身取骨的并发症，但存在排斥反应导致融合失败的风险；Cage等椎间融合器则存在塌陷、移位及置入位置不佳等问题。本研究组采用打压植骨，即用漏斗型植骨器将松质骨粒填充后，再用棘突和椎板修剪成的大小合适的骨块进行封堵，然后紧密夯实，可避免植骨块填充松散、易留死腔、支撑力差等传统椎间植骨方式的缺陷。李健等［25］应用椎弓根螺钉固定联合椎间打压植骨治疗下腰椎结核疗效明确，神经功能、Cobb角及椎间高度等较术前均有明显改善。王丛等［26］对连续2个节段的胸腰椎结核患者在有效抗结核药物治疗前提下采用后路病灶清除打压植骨内固定术，取得良好的临床疗效，证实后路病灶清除打压植骨内固定术是一种安全有效的手术方式，与本研究的结论一致。

一期后路病灶清除植骨融合内固定术特点：①后路单一切口，创伤小，可一次完成神经减压、病灶清除、椎间植骨及畸形矫正，减少手术时间、手术创伤和并发症。②后路椎弓根螺钉可提供三柱固定，患者术后即可获得坚固的生物学固定，可早期下床活动，避免长期卧床的并发症。椎间植骨融合后可确保长期的脊柱稳定性。③使用松质骨粒及修剪成大小合适的骨块打压植骨，最大程度增加了植骨块与上下椎体的接触面积，有利于骨细胞存活，加速成骨过程。④松质骨粒填充再用骨块进行封堵后打压夯实，相对增大了植骨空间及植骨量，使植入骨更加稳定且与骨床紧密结合，降低了植骨脱出的概率，且显著提高了植骨融合率。然而，下腰椎结核患者存在个体性差异，所以最佳的治疗方法仍存在争议。该术式局限性：①当病灶集中于脊柱前柱，或有巨大腰大肌脓肿、椎体前脓肿、髂窝脓肿且距离患椎较远时，病灶难以彻底清除；②当> 2个椎体破坏严重时，单纯后路手术术后难以维持脊柱稳定性。这些病例需要选择前后联合入路或前路手术。

综上所述，应用一期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗成人下腰椎结核是一种创伤小、并发症少、安全有效的治疗方案。该术式可有效清除病灶、解除神经压迫并重塑脊柱稳定性。然而，由于本研究没有设立对照组，无法与其他术式比较患者术后恢复情况，且本研究的初步结论是在一个小样本量及相对较短的随访时间得出的，尚需要更大样本量及更长随访时间的研究，以进一步探讨该术式的远期临床疗效。