脊柱结核术后复发的治疗方案及临床疗效

冯亚非，卫 磊，赵晓蕾，赵 雄，张 扬，李天清，马真胜，雷 伟，吴子祥*

1.空军军医大学西京医院骨科，陕西 710032

2. 63767部队门诊部，陕西 710043

脊柱结核作为常见的肺外结核，占骨关节结核的50% ~ 60%［1］。严重者可导致脊柱后凸畸形甚至脊髓受压。脊柱结核复发率较低，但复发后常常导致窦道迁延不愈、脊柱畸形及继发性神经损伤。目前脊柱结核的治疗包括非手术治疗与手术治疗，其中手术治疗主要针对存在脊柱畸形、伴严重神经损伤的患者，以达到神经减压、纠正后凸、重建脊柱稳定性的目的［2］。由于结核病具有难治且易复发的特点，以及手术时机或方法选择不当、术中病灶清除不彻底、术后化疗不合理等原因，脊柱结核术后仍有1.28% ~ 25.00%的复发率，需要二次治疗［3-4］。针对脊柱结核术后病情复杂多变的现状，建立个体化的复治方案尤为重要。本研究回顾性分析17例脊柱结核术后复发患者的临床资料，旨在总结复发原因及制定合理有效的治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准［5］：①初次手术治疗失败（术后6个月后出现局限性包块、寒性脓肿积聚或窦道形成、植骨块吸收或破坏）；②临床治愈后复发［术后达到治愈标准（> 2年），因某种原因再次出现椎体骨质破坏、椎旁脓肿或窦道形成、植骨块吸收或破坏］。2010年1月—2015年12月，在空军军医大学西京医院骨科接受手术治疗的脊柱结核患者186例，根据以上标准共纳入脊柱结核术后复发病例17例（复发率9.14%），男13例，女4例；年龄23 ~ 73岁，平均41.1岁；随访时间12 ~ 72个月，平均38.5个月。

复发患者中包括初次手术治疗失败 13例（窦道形成6例，椎旁脓肿形成4例，伤口感染2例，骨质破坏内固定松动1例）；临床治愈后复发 4例（椎旁脓肿窦道形成1例，术后骨质破坏致脊柱后凸畸形3例）。初次手术方式包括CT引导下病灶穿刺引流术3例、单纯病灶清除术5例、一期前路病灶清除植骨融合术7例（腹外侧入路6例，开胸入路1例）、一期后路病灶清除植骨融合术2例。病变部位为胸椎5例、胸腰段2例、腰椎10例。

1.2 治疗方法

检测所有患者红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白蛋白，并行影像学检查。常规行四联抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）治疗>3周。待ESR、CRP及体温正常或显著降低，低热、盗汗及贫血等结核中毒症状改善后行手术治疗。再次治疗方式包括CT引导下病灶穿刺引流术3例、单纯窦道清理和/或病灶清除术7例、前路病灶清除植骨融合术4例、后路病灶清除植骨融合术3例。术后常规口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺抗结核化疗3个月。

1.3 疗效评价

术后3、6、12个月随访，以后每1年随访。复查ESR、CRP、白蛋白和脊柱X线片、CT及MRI，判断结核控制情况及局部病灶是否复发，评价伴发椎体结核导致脊柱畸形的患者畸形部位的侧凸及后凸角度变化。采用Bridwell标准［6］评价椎间植骨融合情况（Ⅰ级为骨块融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ级为骨块完整，骨块重塑不完全，无透光区；Ⅲ级为骨块完整，上方或下方出现透光区；Ⅳ级为骨块塌陷、吸收）。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［7］对局部疼痛的患者进行主观疼痛状态评价。采用Frankel分级［8］对伴有神经功能损伤的患者进行神经功能评价。

1.4 统计学处理

应用SSPS 14.0软件对数据进行统计学分析，数据以x±s表示，两两比较采用配对t检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

17例患者初次手术和复发后再次手术的时间间隔为5 ~ 46个月，平均13.4个月。随访时间12 ~72个月，平均38.5个月。初次治疗感染椎体1 ~ 4个，平均2.1个。复发后二次手术住院时间5 ~ 18 d，平均7.9 d，手术时间41 ~ 223（125±48）min，出血量12 ~ 557（223±81）mL，术后使用抗结核药物时间61 ~ 116（94±17）d。

与再次手术前相比，术后3个月及1年ESR及CRP显著降低，差异具有统计学意义（P < 0.05，表1）。白蛋白明显升高，15例术后1年白蛋白> 40 g/L。经抗结核药物治疗，术后3个月低热、盗汗、乏力、营养不良等结核中毒症状较术前均显著改善。

2.2 脊柱畸形纠正

3例临床治愈后复发、骨质破坏致脊柱后凸畸形患者，再手术均采取病灶清除植骨融合内固定术（前路2例，后路1例）。术前后凸角分别为 43°、61°、89°，术后分别为22°、24°、30°，平均纠正60.1%；术前侧凸角分别为9°、17°、20°，术后分别为5°、3°、13°，平均纠正53.9%。

2.3 椎间植骨融合

7例植骨患者单节段植骨平均融合时间为4.2个月，双节段植骨平均融合时间为5.7个月。5例患者术后6个月MRI示炎性信号消退，术后8 ~ 10个月 CT 和MRI示病灶Ⅰ级融合；其余2例患者术后12 ~ 14个月病灶Ⅱ级融合。

2.4 疼痛及神经功能

所有患者术后VAS评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05，表1）。术后12个月时，伴有神经功能损伤的9例患者，7例术后Frankel分级改善（B级1例恢复至C级，C级3例恢复至D级，D级3例恢复至E级），2例A级（截瘫）患者术后分别随访19个月和37个月，神经功能无明显改善。典型病例影像学资料见图1。

表1 术前术后ESR、CRP、白蛋白及VAS评分N=17，x±s

图1 典型病例影像学资料

3 讨 论

3.1 脊柱结核复发原因

3.1.1 抗结核药物使用状况

脊柱结核是全身性疾病，全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本［9］。术前及术后规范抗结核药物治疗是预防脊柱结核复发的关键。

根据自身代谢特点的不同，结核分枝杆菌可分为快速繁殖、间歇繁殖、慢速繁殖和完全休眠4个菌群。不同抗结核药物在细胞内外浓度不同，其作用机制和药物活性各不相同，目前各种抗结核药物对完全休眠菌均无效［10］。治疗剂量条件下达到的细胞内外浓度与最低抑菌浓度的比值常用来评价抗结核药物的活性，采用顿服法可明显提高抗结核药物的血药峰值而提高疗效，但抗结核药物应用的不同时期其作用也并非等效。鉴于以上特点，脊柱结核术前及术后抗结核药物治疗必须严格规范，应遵循早期、规律、全程、联合、适量的基本原则，常规抗结核治疗时间为18个月。金格勒等［11］的研究观察了复发患者59例，其中抗结核药物治疗不规范35例。这些患者多数地处乡村，文化程度偏低，术后未能长期坚持规范的药物治疗方案。本研究17例复发患者中有8例术后未按标准疗程进行药物治疗，提示术前术后规范化药物治疗是保证手术成功、避免结核复发的重要措施。另外，结核耐药菌株的出现也是导致复发的高危因素［12］。因此，早期行结核分枝杆菌培养并获取药敏试验结果是治疗耐药性脊柱结核的关键。近年来，国际先进的GeneXpert MTB/RIF检测法分析结核分枝杆菌DNA及利福平耐药性［13］的临床应用效果良好。

3.1.2 病灶清除程度及范围

术中彻底清除结核病灶是预防术后复发的关键。Sun等［14］研究证实，脊柱结核术后复发与病灶清除程度有密切相关性。本研究17例患者中，13例初次手术治疗失败患者均存在首次手术病灶清除不彻底的情况，导致短期内病灶复发或窦道形成。因此建议在病灶清除时应尝试将所有病变组织彻底清除，如干酪样物质、脓性分泌物、肉芽组织及坏死的骨质等，并刮除邻近硬化骨质直至骨面渗血。虽然有学者质疑脊柱结核所谓的“彻底病灶清除”，并认为应尽量保留“亚健康骨质”［2］，但考虑到术中很难界定准确的病灶范围，因此实践中难以界定亚健康骨质的界限。陈少健等［15］的研究显示，未彻底清除病灶的39例病例中，病灶位于胸椎部位21例，这一点也与本研究的观察结果相吻合，即所有胸椎结核术后复发均存在病灶清除不彻底的情况。分析原因可能是该部位术中暴露困难，操作难度大、担心过量清除导致术中及术后并发症等。

3.1.3 内固定稳定性

脊柱结核手术的目的除了清除病灶外，还要尽可能保证脊柱的稳定性，稳定性重建是治疗脊柱结核的关键［16］。本研究中3例脊柱后凸畸形患者均出现内固定松动，1例为老年伴严重骨质疏松患者，原手术固定节段不足且使用常规脊柱螺钉，导致内固定松动。因此，对于伴发严重骨质疏松的脊柱结核患者应采用膨胀螺钉或骨水泥螺钉进行固定。另2例患者在首次手术时采用了一期后路清创及钉棒内固定，显著增加了显露不足、清创不彻底的风险。前路手术暴露脓肿病灶更彻底、固定椎体更确实，仍是脊柱结核手术的标准入路［17］。但前路手术对于严重脊柱畸形患者（后凸角>30°）及老年患者来说，矫形效果较差且术后后凸畸形容易复发［18-19］。

3.1.4 营养状态

营养不良也是结核术后复发的重要危险因素［20］。结核是慢性消耗性疾病，因此结核患者多伴有慢性贫血、进食困难、体质量下降等状况，容易造成自身免疫力下降，导致对结核感染的抵抗力降低。因此，本研究中对自身营养不良，尤其是进食困难的患者，根据情况给予肠外或肠内营养，补充蛋白及维生素，必要时输血，有效预防结核复发。

3.2 脊柱结核复发后治疗方案

结合上述病例中脊柱结核术后复发的高危因素及处理特点，本研究组总结脊柱结核术后复发的综合处理经验：①彻底的病灶清除；②规范的抗结核药物治疗；③合理的术式选择；④必要的全身支持治疗。根据此原则，研究组制定了针对不同复发原因的个体化处理方案。①无明显骨质破坏、脊柱畸形及神经症状者可采取CT引导下病灶穿刺引流术（皮肤完整、无窦道形成者）和单纯窦道清理和/或病灶清除术（皮肤窦道形成者）。②骨质严重破坏、脊柱失稳或明显畸形、伴发神经损伤者可采取前路病灶清除植骨融合内固定术（脓肿主要位于前方，脊柱后凸畸形<30°者）和后路病灶清除植骨融合内固定术（脓肿进入椎管，需要大范围神经减压；脊柱后凸畸形>30°需要手术矫形者［21］）。

经以上个体化方案治疗，本组17例复发患者二次术后未发生再次复发，椎间融合效果确实，疼痛显著缓解，神经功能改善。考虑到多数患者复发往往是多种因素共同作用的结果，手术前应详细分析复发的各种可能因素，从而合理选择治疗方案，提高下一步治疗的预见性。

脊柱结核患者清除病灶不彻底、术后抗结核药物治疗不规范、术式选择不当、自身营养状况不佳等因素均会增加复发的风险，其中术中彻底清除病灶是预防结核复发的最关键因素。另，术前全面评估复发原因，手术前后合理用药、营养支持，并针对不同原因制定个体化的手术方案，实现彻底的病灶清除和术后的内置物稳定，可显著提高脊柱结核的复治疗效。