脊柱结核手术治疗研究进展

沈兴利，张子凡，孙柏峰，刘 洋*

1.第二军医大学临床医学系，上海 200433

2.第二军医大学附属长征医院脊柱外科，上海 200003

脊柱结核是最常见的肺外继发性结核病，约占骨关节结核的50%，如不及时诊治，极易导致脊髓、神经压迫而出现瘫痪。脊柱结核中胸椎结核（48.03%）和腰椎结核（42.36%）最为常见，其次为胸腰椎结核（29.58%），而颈椎结核（5.39%）和骶椎结核（4.22%）则相对少见［1］。脊柱结核常引起脓肿形成、脊髓功能障碍、脊柱失稳以及后凸畸形等并发症。多数脊柱结核可通过非手术治疗获得痊愈，手术治疗是脊柱结核治疗的终极手段，其目的是清除病灶，解除脊髓、神经压迫，矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。目前脊柱结核手术入路主要有前路、后路、前后联合入路及微创术式，这些术式各有优缺点，并有各自的适应证。本文就近年脊柱结核相关研究中的手术适应证及不同术式的优缺点作如下综述。

1 术前药物治疗

术前规范的抗结核治疗是脊柱结核治疗的必要环节，不仅可以抑制病灶内结核分枝杆菌的生长、减少其数量，同时还可以控制结核分枝杆菌在体内的全身活动，以达到术前的静止或稳定状态，避免术后结核分枝杆菌在体内播散。术前规范抗结核药物治疗通常使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联经典组合［2-3］，但对于术前规范抗结核药物治疗时间尚存在一定争议。大多数学者认为术前应规范抗结核药物治疗2 ~ 4周［2，4］。Yin等［5］对31例多节段胸椎结核患者术前抗结核药物治疗3 ~ 17 d，平均6.6 d，术后并未发生结核分枝杆菌播散，有效矫正了后凸畸形并获得了良好的植骨融合。李娟等［6］对58例胸腰椎结核患者术前抗结核药物治疗1 ~ 2周，在症状好转、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）下降或平稳的前提下进行手术，也未出现结核分枝杆菌播散现象。对于基础状况相对良好、结核分枝杆菌耐药性不明显的患者，术前抗结核药物治疗效果相对较好，术前药物治疗时间可以适当缩减，但需综合考虑患者全身状况及ESR、CRP是否显著下降或恢复正常。当患者结核分枝杆菌存在耐药性、病情严重或合并其他疾病时，影响术前药物治疗时间及全身状况、实验室指标的改善，此时应改变用药方案，积极改善患者状况，密切监测结核分枝杆菌活动，为手术争取时机。术前规范的抗结核药物治疗后，通常还需要综合考虑患者全身状况（食欲正常、无低热症状、贫血和低蛋白血症消除）及ESR、CRP等指标的改善才可进行手术［2，7］。

脊柱结核手术治疗适应证［2，5，8-9］：①椎体结构破坏明显，继发脊柱失稳；②脊髓和马尾神经受压，或出现截瘫；③病灶内有较大的死骨、空洞及寒性脓肿，窦道经久不愈；④出现严重或进行性后凸畸形；⑤非手术治疗效果不佳；⑥出现耐药或多重耐药情况。此外，为挽救神经功能，Mak等［10］提出脊柱结核急诊手术的适应证：①神经功能进行性缺损恶化；②脊柱畸形持续恶化；③非手术治疗失败，合并神经功能及脊柱畸形持续恶化或脓肿及脊柱失稳引起剧烈疼痛；④诊断难以明确（无法通过镜检、培养或PCR等方法获得准确的微生物学诊断）。

2 手术入路

2.1 前路手术

由于脊柱结核病灶大多位于椎体，前路手术便于直接进入结核病灶，可以在直视条件下对病灶进行彻底清除、减压和植骨重建［11-12］。陈兴等［13］对82例胸椎结核（T3~10）和102例胸腰段结核（T11~ L2）经胸或胸腹行一期前路病灶清除、椎间肋骨（钛网）植骨及内固定术，术后平均随访2.3年未见结核复发，所有患者均植骨融合，且术后后凸Cobb角平均矫正29.5°，末次随访平均丢失4°；但术后有111例患者出现肋间神经痛或麻木，13例患者出现气胸或胸腔积液。陈明等［14］应用前路病灶清除、植骨及内固定术成功治疗了9例胸腰椎结核伴椎旁巨大脓肿患者（椎旁脓肿均累及> 3个椎体），术后植骨均融合，后凸Cobb角由术前的5° ~ 45°（28.3°±13.5°）矫正到了术后的5° ~ 15°（10.3°±3.3°），随访期间无内固定松动或断裂。Liu等［15］对60例脊柱结核患者（胸、腰椎结核各30例）根据3种手术方式分组研究（每组胸、腰椎结核各10例），发现前路手术椎体高度重建率是后路手术和前后联合入路手术的1.9倍。Zeng等［16］对59例颈胸段脊柱结核患者分组实行了前路手术（20例）、后路手术（21例）和前后联合入路手术（18例），发现前路手术对后凸Cobb角的矫正率明显低于后路手术和前后联合入路手术，与Hassan等［17］和Liu等［15］的研究结果一致。Ling等［18］也指出前路手术矫正后凸畸形的能力有限，应用前路手术治疗的脊柱结核的术前后凸Cobb角应<30°。

通过查阅近10年相关文献及临床资料，笔者总结前路手术适应证如下［12，15-16］。①病灶主要位于前柱；②椎体严重塌陷需重建椎体高度；③出现较大范围椎前脓肿，且脓肿主要位于脊柱前柱以及椎体前方；④坏死组织感染和压迫脊髓前部；⑤无严重脊柱后凸畸形。同时在行前路手术时暴露范围和创伤较大，需提高对胸腹腔脏器的保护意识，以免导致术后肺不张、胸腔积液、结核分枝杆菌在胸腹部播散、大血管及输尿管损伤等并发症的发生。

2.2 后路手术

虽然前路手术在清除病灶和重建椎体高度方面具有优势，然而随着椎弓根螺钉的普遍应用及手术技术的进步，单纯后路手术逐渐成为脊柱结核手术治疗的主流。Liu等［19］对37例单节段胸椎和腰椎结核患者（胸椎7例，胸腰椎25例，腰椎5例）进行了后路清创、自体髂骨植骨和椎弓根螺钉内固定术，所有患者术后平均5.6个月获得了植骨融合，Cobb角由术前28.30°±11.95°改善至术后5.50°±11.84°，末次随访时为7.20°±11.56°；神经功能Frankel分级［20］，A级3例无改变，余患者术后均提高1 ~ 3级；术后有2例患者出现了肋间神经痛，1例患者发生切口周围浅表感染。Hassan等［17］对42例单节段胸椎和腰椎结核患者分组进行了前路手术（20例）和后路手术（22例），术后发现前路手术平均手术时间、出血量及输血量均明显小于后路手术，但后路手术矫正后凸畸形的能力明显强于前路手术，且矫正角度丢失也较少；后路术式在背痛缓解方面也具有优势。且由于脊柱结核病灶较少破坏脊柱后柱结构，后路内固定系统几乎不与病灶接触，不存在感染扩散的可能，同时也避免了内固定与血管长期接触摩擦造成动脉瘤和固定物松动、脱落而导致大出血的发生［21］。

笔者总结后路手术适应证如下［3，7］。①病变局限于单节段或相邻双节段；②脓肿相对局限或结核病灶较小，术前评估能够彻底清除；③患者已接受了数次前路手术，以致前路解剖结构混乱不宜再行前路手术。此外，笔者认为以脊柱后柱破坏为主，且伴有椎管破坏、狭窄和脊髓受压明显或伴有严重肺部感染、胸膜粘连和腹腔脏器疾病患者也应优先考虑后路手术。在临床实践中单纯后路手术在清除脊柱前部病灶时确定病灶范围困难，难以彻底清除广泛的椎旁脓肿和流注脓肿从而导致术后复发，这就对术者的技术和经验提出了要求。

2.3 前后联合入路手术

前后联合入路手术既可通过前路手术实现彻底的病灶清除和椎体高度重建，又可充分利用后路手术较好地矫正后凸畸形，同时后路椎弓根螺钉可对移植骨进行很好的固定。

张伟等［22］对27例胸腰椎多节段脊柱结核患者进行了前路清创、自体髂骨移植和后路内固定术，术后所有患者后凸畸形均得到矫正，后凸Cobb角由术前46.3°改善至术后的14.3°，且末次随访时角度丢失较小。所有患者未出现内固定松动、断裂及其他严重并发症，植骨均获得融合，植骨融合时间平均6个月。Wang等［23］通过对184例成人胸椎结核患者进行回顾性分析，对3种手术入路进行了比较。前后联合入路手术组患者（65例）的后凸Cobb角由术前29.3°±9.1°矫正至术后7.0°±1.1°，末次随访时为8.6°±1.7°，术后矫正度数和丢失度数与后路手术相当；在矫正后凸畸形方面，前路手术较差，前后联合入路手术和后路手术之间无明显差异；在改善神经功能及植骨融合时间方面3种术式效果相当。前后联合入路手术需行两次手术，因此不可避免地会导致更长的手术时间和更多的术中出血量和术后并发症［2］。

通过对相关文献的分析及临床实践，笔者总结了前后联合入路手术的适应证［2，15，23］。①脊柱前中柱结构均受到破坏，且伴有严重后凸畸形；②多节段脊柱结核；③伴有广泛的椎旁脓肿、流注脓肿和坏死骨质；④难以行前路内固定或行前路内固定失败。此外，由于前后联合入路手术创伤大、过程相对复杂，笔者建议对于老年患者和基础情况较差的患者应谨慎使用，同时该术式对术者的技术水平也有较高的要求。

3 手术方法

3.1 植骨融合

脊柱结核患者行手术治疗，病灶清除后不可避免地存在骨缺损问题，往往通过植骨融合来重塑脊柱的稳定性并部分矫正脊柱后凸畸形，包括自体骨移植、同种异体骨移植和金属置入物。其中自体骨是最佳的植骨材料，主要来自自体髂嵴、肋骨和腓骨［11-12］。相对于异体骨和人工骨，自体骨具有更好的生物相容性，免疫排斥反应较低［24］。He等［11］认为在选择植骨材料时应首选自体髂骨，因为其血管生成速度和骨化速度更快，但患者的供体部位可能会出现并发症，发生率达10%，其中供体部位慢性疼痛的发生率近40%［25］。

同种异体骨移植物主要来自冷冻的股骨、肱骨和髂嵴，避免了患者自身供体部位出现相应的并发症。Yin等［26］对接受环状同种异体移植骨治疗的青少年脊柱结核患者进行回顾性分析发现，接受手术的25例患者术后3个月内均获得了植骨融合，并且所有伤口愈合良好，无移植排斥反应发生。

目前也有不少临床医师会选择金属置入物（钛网）来发挥支架作用，同时其内混有自体骨等植骨材料，术后通过自身骨组织的长入与爬行替代而实现植骨融合。有研究发现，钛网能够提供牢固的结构性支持作用，且具有良好的植骨融合率和矫正后凸畸形、恢复椎体高度的能力，在治疗多节段脊柱结核时疗效显著［5］。Gao等［27］研究发现，对于单节段脊柱结核，钛网可获得与自体髂骨相当的临床疗效，其治疗多节段脊柱结核的疗效可能优于自体髂骨。

对于在结核病灶中应用金属置入物以稳定缺损脊柱一直存在争议，因为细菌可以在置入物表面产生多糖/蛋白质膜，从而躲避机体的免疫反应和抗结核药物的杀菌作用［28］，容易导致置入物融合失败和病情的复发。但也有研究表明钛网对结核分枝杆菌的黏附力很低，使用钛网不会导致感染扩散［29］。这也可能与规范的药物治疗、彻底的清创、病灶的严重程度和患者的基础状况等因素相关。笔者认为，避免自体骨移植后的并发症及同种异体骨移植后的免疫排斥，可以在彻底清创和规范药物治疗的前提下对基础状况相对良好的患者使用钛网，当然也需要综合考虑患者意愿及医院条件等因素。

3.2 内固定

脊柱结核患者植骨后尚需行内固定术以增加节段稳定性，促进植骨融合和防止结核复发。目前内固定方式主要有长节段固定（跨越患椎上下至少各2个运动单元固定）、短节段固定（对患椎上下各1个运动单元固定）和单节段固定（针对单节段脊柱结核仅在病变节段行内固定）。相比而言，单节段固定保留了更多的脊柱运动功能［30-31］。Wang等［31］还总结了单节段固定的适应证及禁忌证，适应证：①病灶仅涉及单个运动节段；②相邻椎体间存在置入内固定装置的能力；③存在通过前路进行植骨的能力。禁忌证：①脊柱后凸角度> 30°；②伴有骨质疏松症；③曾患脊柱骨性疾病且已治愈，但因患脊柱结核需行截骨术。

当前椎弓根螺钉技术在脊柱结核后路内固定中被广泛应用，在增加植骨稳定性的同时还可矫正脊柱后凸畸形，缩短了患者愈合及卧床时间，提高了脊柱结核手术治愈率。D’souza等［32］回顾性分析接受后路减压固定治疗的21例胸椎或胸腰椎脊柱结核患者的临床资料，脊柱后凸角度由术前的21.61°±3.72°矫正至术后的5.79°±3.48°，末次随访时为8.74°±3.65°，且患者的神经功能均获得恢复。Liu等［33］对66例胸腰椎结核患者分组进行后路椎弓根螺钉长节段固定（35例）和短节段固定（31例），发现长节段固定组的出血量和手术时间均多于短节段固定组；在矫正后凸畸形和保持脊柱稳定性方面，长节段固定明显优于短节段固定，特别是在长期预防矫正角度丢失方面。同时，Liu等［33］认为，当满足以下条件之一时，应采用长节段固定治疗胸腰椎脊柱结核：①椎体破坏> 50%，并导致椎体高度丢失；②脊柱后凸角度> 25°；③结核病变累及≥3个椎体；④伴有骨质疏松症。对于单节段胸腰椎结核且椎体破坏较少、后凸Cobb角< 25°的患者，可根据实际情况考虑短节段固定。

4 微创手术

经单纯药物治疗后症状并未缓解且椎管没有受压的活动期脊柱结核患者可采取微创手术治疗。近年来，脊柱微创技术发展迅速，借助胸腔镜或腹腔镜进行经皮穿刺，应用微创的方法对结核病灶进行清创、药物灌注、植骨融合和内固定的手术方式近年来也有报道，其具有微创、安全和并发症发生率低等优点。Garg等［34］回顾分析了22例经微创手术治疗的脊柱结核患者资料，术后所有患者神经功能均得到不同程度改善，术后2例出现并发症；胸椎和腰椎后凸角度分别由术前13.3°±4.3°和32.8°±2.8°矫正至术后10.8°±2.8°和24.3°±10°，末次随访时分别平均为12.8°和27.0°。Lü等［35］对50例胸椎结核患者进行了微创手术，后凸角度从术前30.2°±0.2°矫正至18.5°±8.5°，矫正率为38.7%，末次随访时平均丢失1.3%。与前述3种入路手术的后凸畸形矫正率相比，微创手术显然相对不足。此外，微创手术不能应用于胸膜粘连及呼吸功能障碍难以耐受手术者，同时由于微创技术学习曲线陡峭、后凸畸形矫正率低等缺点导致其尚未普及。因此笔者认为当前对于符合条件且有主观意愿的患者，在术者熟练掌握该术式的基础上可以适当开展。

5 结语和展望

对脊柱结核患者采取手术治疗时，需要个性化地掌握术前抗结核治疗时间，灵活把握手术时机，不必过于拘泥。当前3种常规术式各有其优缺点，临床上并不存在一种“万能术式”，不能一味追捧专注某一术式。在选择术式时，需要临床医师在熟练、灵活掌握其优缺点和适应证的基础上，综合考虑经济、患者意愿及医院软硬件条件等各方面因素。当然，随着微创技术在临床各学科的广泛应用和水平的提高，其在治疗脊柱结核方面也定会有所突破。