严重颈椎后纵韧带骨化症椎管占位率与术后C5神经根麻痹的关系

王 豪，陈 晶，马一行，朱庆三

吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 130000

C5神经根麻痹是颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）术后重要并发症，虽然通常预后较好，但可能会影响到患者的日常生活，在一定程度上影响了术后疗效的判断［1］。虽然很多学者提出了C5神经根麻痹的危险因素和假说，但其发生机制仍不明确，也存在广泛的争议。因此，本研究回顾性分析了本院2014年1月—2017年1月采用颈椎后路双开门椎管扩大椎板成形术治疗的44例严重OPLL患者（椎管占位率＞ 50%）的临床资料，旨在分析术后C5神经根麻痹发生的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：所有患者颈椎OPLL诊断明确，脊髓受压症状明显；所有患者均行颈椎后路双开门椎管扩大椎板成形术。排除标准：颈椎外伤；合并脊柱肿瘤或感染，引起颈椎畸形；合并巨大颈椎椎间盘突出。本组共纳入患者44例，男23例，女21例；年龄34 ～ 72岁，平均56.5岁；随访6 ～ 26个月，平均14个月。C5神经根麻痹评价标准为三角肌或肱二头肌肌力下降，以术后是否发生C5神经根麻痹将患者分为麻痹组（11例）和非麻痹组（33例）。

1.2 评价方法

所有患者完善术前检查（X线、CT及MRI），术后常规复查X线片，对相关影像学指标进行测量和观察。侧位X线片上观察并记录OPLL累及椎体数量，测量术前、术后颈椎Cobb角（作C2下缘延长线和C7下缘延长线，2条延长线的垂线相交的锐角为Cobb角［2］）；矢状位CT上测量C5节段椎管占位率（图1）。根据Hirabayashi等［3］的方法对OPLL进行分型：连续型、节段型、混合型、局限型。记录患者术前、术后神经功能日本骨科学会（JOA）评分［4］，并计算JOA评分改善率。JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分- 术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。

1.3 统计学处理

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，对2组患者的年龄，椎管占位率，累及椎体数量，术前、术后Cobb角和JOA评分，Cobb角和JOA评分改善率采用均值t检验进行分析，OPLL类型采用χ2检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。对差异有统计学意义的因素采用Spearman相关分析和Logistic回归分析评价其与C5神经根麻痹的相关性。

2 结 果

组间比较结果显示2组间椎管占位率、术前JOA评分、术后JOA评分及JOA评分改善率差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表1），纳入相关分析；其余统计数据2组间差异无统计学意义。Spearman相关分析结果显示椎管占位率与术后C5神经根麻痹呈正相关；术前、术后JOA评分及JOA评分改善率与术后C5神经根麻痹呈负相关（表2）。Logistic回归分析只有椎管占位率进入方程，椎管占位率与术后C5神经根麻痹具有相关性（表3）。

3 讨 论

3.1 C5神经根麻痹发生机制

术后立即发生的麻痹可能与术中直接的神经损伤有关。然而术后几天出现的麻痹症状的确切机制仍有争议，有神经根栓系效应假说、脊髓病变假说和脊髓缺血再灌注假说等［5］。本研究中所有C5神经根麻痹均发生在手术48 h之后，可以排除术中直接损伤神经的可能。

图1 颈椎示意图Fig. 1 Cervical schematic diagram

表1 统计数据Tab. 1 Statistical data

表 2 Spearman相关分析Tab. 2 Spearman correlation analysis

表3 Logistic回归分析Tab. 3 Logistic regression analysis

脊髓缺血再灌注假说：后纵韧带起源于枕骨，沿椎体和椎间盘背侧向骶骨延伸，当后纵韧带肥大并发生骨化时，将明显限制颈椎椎管的直径，压迫脊髓导致脊髓缺血、病变；除了直接压迫脊髓，肥大、骨化的后纵韧带对脊髓腹侧的反复冲击，会导致脊髓的进一步损伤。本研究中11例C5神经根麻痹患者平均年龄为56.09岁，肥厚骨化的后纵韧带长期压迫及冲击脊髓，导致脊髓发生病变，手术后解除压迫，局部的血运得到改善，继而发生再灌注损伤，进而可能引起C5神经根麻痹［6］。

神经根栓系效应假说基于C4/C5关节特殊的解剖结构：①C4/C5关节突关节比其他关节更向前突出，而且C5神经根比相邻节段更短。②对于多节段椎体减压，C5神经根位于减压中心，因此认为C5神经根水平后移程度最大［7］。颈椎OPLL后路减压后，其应力随即发生变化，肥大的后纵韧带加重了脊髓后移和对神经根的牵拉，脊髓后移程度以病灶处最大，向上下逐渐减小。C5神经根位于C4/C5椎间盘水平，病灶越靠近C4/C5椎间盘，其对C5神经根的直接影响就越大。因此C3～6椎体后方较大的病灶也会对C5神经根起到较大的牵拉作用。本研究中11例C5神经根麻痹患者平均累及椎体数为4.36个，最主要累及的椎体为C3～5，应力相对集中于C4/C5椎间盘水平，而且椎管占位率相对较高，脊髓后移程度较大，后路手术减压后脊髓进一步后移，易引起牵拉C5神经根。

3.2 术后C5神经根麻痹的相关因素

术后C5神经根麻痹可能与年龄、性别、OPLL类型、C4/C5椎间孔狭窄程度、颈椎曲度的改变、椎管占位率等相关因素有关，但目前尚无定论［8］。

陈宇等［9］认为颈椎OPLL术后C5神经根麻痹可能与患者颈椎曲度改变有关，过多矫正颈椎前凸角度会造成C5神经根麻痹发生率升高。颈椎OPLL患者颈椎曲度往往变直，甚至出现后凸畸形以缓解病灶对脊髓的压迫，后路减压不能充分解除病灶对脊髓的压迫，所以常常需要重建颈椎曲度使脊髓后移，但也增加了C5神经根麻痹的发生率。本研究中，2组患者在术前、术后Cobb角及Cobb角改变率方面差异无统计学意义，原因可能为本研究患者均仅行颈椎后路双开门椎管扩大椎板成形术，并未使用内固定系统重建颈椎曲度。从手术层面来讲，虽然颈椎后路双开门椎管扩大椎板成形术改变了颈椎肌肉、骨骼和韧带的复合结构，使患者颈椎曲度有所改变，但是改变程度远不及辅以内固定系统的矫形程度。颈椎曲度改变可能是术后发生C5神经根麻痹的危险因素，但本组患者并未重建颈椎曲度，因此在本研究中颈椎曲度的改变不是导致C5神经根麻痹发生的主要因素。

本研究Spearman相关分析结果显示椎管占位率与术后C5神经根麻痹呈正相关；术前、术后JOA评分及JOA评分改善率与术后C5神经根麻痹呈负相关。但Logistic回归分析只有椎管占位率进入方程，椎管占位率与术后C5神经根麻痹具有相关性；术前、术后JOA评分及JOA评分改善率与术后C5神经根麻痹无相关性。赵伟光等［10］认为颈椎OPLL患者椎管占位率与JOA评分呈负相关。笔者认为原因可能是麻痹组椎管占位率较高，骨化块对脊髓的压迫较重，导致了神经功能障碍，因此术前JOA评分较低。而且后路减压效果有限，术前椎管占位率越高、骨化越严重，术后效果越差，神经功能恢复也就越差［11］，因此术后JOA评分及JOA评分改善率也就越低。且Logistic回归分析更具有权威性，所以笔者认为术前、术后JOA评分及JOA评分改善率与术后C5神经根麻痹无相关性。

本研究中，C5神经根麻痹的发生率为25%，高于以往的研究［12］，可能是因为本研究纳入的均为严重颈椎OPLL患者（椎管占位率＞ 50%），骨化物相对较大，对脊髓的压迫和神经根的牵拉相对较重。

综上所述，严重颈椎OPLL患者术后C5神经根麻痹发生率较高，椎管占位率与术后C5神经根麻痹有一定相关性，患者术前椎管占位率越高，术后C5神经根麻痹发生率越高。但本研究样本量相对较小，所以仍需对该影响因素展开进一步的研究与探讨。

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