微创与传统经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病疗效和安全性的Meta分析

豆 贲，赖忠维，刘晓岚*，马文龙，吴贤孙，杨子情

1.湖南中医药大学第二附属医院脊柱外科，湖南 410208

2.湖南中医药大学研究生院，湖南 410208

3.河南省洛阳正骨医院骨科，河南 471002

经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）是由Harms等［1］于1998年在后路腰椎椎间融合术（PLIF）的基础上发展而来，是腰椎退行性疾病治疗的标准方法［2-3］，然而该术式需广泛剥离和长时间强力牵拉椎旁肌，导致椎旁肌肉去神经化［4］。微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）借助管状通道对肌肉组织均匀撑开，减压中央椎管和神经根管，不必广泛剥离椎旁肌肉，降低了术后腰背痛的发生率［5-6］。近年来，关于MIS-TLIF与TLIF的远期疗效和安全性存在诸多争议［7］。本研究通过对MIS-TLIF与TLIF治疗腰椎退行性疾病的临床随机及队列研究进行系统评价，从循证医学角度比较二者的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机搜索PubMed数据库、Ovid medline数据库、Embase数据库、Cochrane图书馆数据库、Spriner数据库，Spine、Euro Spine、The Journal of Bone and Joint Surgery、Orthopedic Clinics of North America等杂志，再以手工检索为辅。中文检索词“微创”“腰椎椎间融合术”“开放”，英文检索词“minimally”“lumbar vertebral fusion”“Open”“TLIF”“MIS-TLIF”，对“lumbar interbody fusion”“minimally invasive lumbar interbody fusion”“transforaminal”进行单独检索。检索的时间范围为2006年1月—2016年8月。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①国内外关于MIS-TLIF与TLIF治疗腰椎退行性疾病的随机对照试验（RCT）。②研究对象年龄＞18岁；不分性别和种族；责任椎间盘位于L1～5；经影像学确诊；经规范非手术治疗6周无效或出现进行性神经根或脊髓受压症状加重；无腰椎部位手术史者；随访时间≥6个月。③观察组采用MIS-TLIF术式，对照组采用TLIF术式，其余基础治疗一致。排除标准：①病例报告、文献综述、系统评价、书信及重复发表的文献；②基础医学研究；③术前合并Paget骨病、全身代谢性疾病、严重器质性疾病、精神性疾病、感染、肿瘤等不可控因素的试验研究。

1.3 文献筛选、数据提取及质量评价

由6名研究者查找、阅读文献题目及摘要，依照纳入和排除标准行初筛，对考虑纳入的文献进行全文阅读，筛选过程中发现主观选择偏倚，由第三方裁决。主要提取的数据包括基本特征（病例数、随访时间、节段数）、手术指标（手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后并发症和融合率）。功能改善情况提取疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）。

1.4 统计学处理

采用Rev Man 5.0软件进行Meta分析。首先对纳入文献进行临床异质性分析，若无异质性（I2＜ 50%，P ＞ 0.1），则采用固定效应模型进行Meta分析；若存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析，并进行亚组分析，根据手术节段数进行亚组分组。若Meta分析结果显示2组指标差异存在统计学意义，则应用漏斗图分析数据是否存在偏倚。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

初步检索出相关文献893篇，排除不符合要求的文献834篇及重复收录的40篇；阅读全文进一步排除非RCT研究6篇，综述3篇，最终纳入10篇文献［8-17］，共计628例患者（MIS-TLIF组319例，TLIF组309例）。纳入研究的文献随机方法正确，失访患者均有描述，其他基本特征及方法学质量评价见表1。参考Cochrane协作网［18］提供的Jadad量表（牛津评分系统）对文献质量进行评价［19］：1 ～ 3分视为低质量，4 ～ 7分视为高质量。提取数据时舍去低质量评分文献。

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.2 Meta分析

2.2.1 术后VAS评分及ODI

8篇文献［9，11-17］报道了VAS评分，病例510例。各研究结果间存在异质性（I2=71%，P≤0.1），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示MIS-TLIF组与传统TLIF组差异无统计学意义（P ＞ 0.05，图1）；5篇文献［11，13，15-17］报道了术后ODI，病例342例，各研究结果间存在异质性（I2=51%，P≤0.1），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示MIS-TLIF组与传统TLIF组差异无统计学意义（P ＞ 0.05，图2）。

2.2.2 手术时间及术中出血量

8篇文献［8，11-17］报道了手术时间和术中出血量，病例533例。各研究结果的手术时间（I2=97%，P≤0.1）和术中出血量（I2=99%，P ≤ 0.1）存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示MISTLIF组与传统TLIF组手术时间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05，图3）。MIS-TLIF组与传统TLIF组术中出血量比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05，图4）。根据累计节段数进行亚组分析，随机效应模型Meta分析结果显示，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），说明无论单节段还是多节段，MIS-TLIF组术中出血量少于TLIF组。

2.2.3 术中透视次数

3篇文献［11，15-16］报道了术中透视次数，病例207例。各研究结果间存在异质性（I2=77%，P=0.01），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示MISTLIF组与传统TLIF组比较差异具有统计学意义（P ＜ 0.05，图5）。MIS-TLIF组透视次数多于TLIF组。

2.2.4 术后并发症和融合率

5篇文献［8，10，12，16-17］报道了术后并发症，病例353例。各研究结果间不存在异质性（I2=21%，P ＞ 0.1），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示MIS-TLIF组与传统TLIF组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05，图6）；3篇文献［12，16-17］报道了术后融合率，病例235例，各研究结果间存在异质性（I2=64%，P ＜ 0.1），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示MIS-TLIF组与传统TLIF组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05，图6）。

2.3 发表偏倚

术后并发症发生率和融合率的漏斗图显示，各研究在漏斗两侧大致对称，提示存在发表偏倚的可能性较小（图7）。

图1 2种术式术后VAS评分Meta分析及亚组分析森林图

图2 2种术式术后ODI Meta分析及亚组分析森林图

图3 2种术式手术时间Meta分析及亚组分析森林图

图4 2种术式术中出血量Meta分析及亚组分析森林图

图5 2种术式术中透视次数Meta分析森林图

图 6 2种术式术后并发症和融合率Meta分析森林图

图7 10篇文献中末次随访并发症和融合率评分漏斗图

3 讨 论

MIS-TLIF和传统TLIF是临床上治疗腰椎疾病常用的术式。国内外已有对MIS-TLIF和传统TLIF的临床效果和影像学结果进行比较的报道［20-21］，但是单项研究的样本量较小，研究结果不全面且存在争议。因此，有必要全面收集已报道的临床研究结果，对2种术式的临床疗效和安全性进行系统评价。

本研究共纳入10项RCT的研究结果，合并后MIS-TLIF组总病例数为319例，传统TLIF组总病例数为309例。通过Meta分析发现2组在VAS评分和ODI评价上效果相当，2组之间手术时间、术后并发症无明显差异。但是，MIS-TLIF组较传统TLIF组的术中透视时间长，对医护人员、患者的辐射暴露时间增加；而传统TLIF组的出血量相对要大，术后融合率相对要低。传统TLIF从两侧切除椎间盘、置入融合器并进行植骨，MIS-TLIF只需从一侧进入椎间隙即可将椎间盘摘除，从而减少了术中出血量。本研究结果示2种术式并发症的种类和发生率无明显差异，术后并发症漏斗图分析显示大部分研究处于“倒漏斗”的上部而基底部研究较少，且左右大致对称，提示发表偏倚不明显，说明MIS-TLIF和传统TLIF相比并不增加并发症发生的风险，安全性较高。在融合稳定性方面，MIS-TLIF相对于传统的TLIF技术通过单枚椎间融合器斜向放置入椎间隙，在椎弓根螺钉辅助下，消除剪切力的影响，提高植骨融合率。然而，由于微创手术需要反复的术中透视，Meta分析的结果表明，MIS-TLIF组放射线照射时间要显著高于TLIF组。

本研究纳入的研究均为RCT，且质量较高，漏斗图分析显示研究结果偏倚不明显，因此研究结果提供了可靠的循证医学证据。但本研究也存在一定的不足，10篇文献中，2篇未报道术后VAS评分、手术时间、术中出血量，5篇文献未报道ODI、并发症；另外手术人员对手术的熟练程度、手术条件与环境的差异也是导致产生异质性的原因，由于纳入研究样本量大，患者基础情况的一致性差异也是导致临床异质性的另一个原因。此外，虽然10篇文献中的患者均获得了随访，但末次随访时间存在差异，VAS评分为患者的自我体会，主观性强，难以准确地评价随访结果；在遵循医疗原则及伦理学要求的情况下，外科治疗中盲法难以实施。

综上，本研究表明，MIS-TLIF远期疗效确切，术后融合率高且并不增加并发症的发生率，是一种安全有效的治疗腰椎退行性疾病的方法。但是MIS-TLIF技术学习曲线陡峭，在选择手术方式的过程中需权衡利弊，明确手术适应证，采用合适的术式，使手术的优势最大化。

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