胸椎后纵韧带骨化症的临床治疗研究进展

龚宏达，陈仲强，孙垂国

北京大学第三医院骨科，北京 100191

后纵韧带骨化即多种因素导致的后纵韧带异位骨结构形成，可导致椎管、椎间孔容积减小，脊髓和/或神经根受压而产生脊髓损伤及神经根刺激症状，产生后纵韧带骨化症（OPLL），Tsukimoto等［1］于1960年首次报道。OPLL多见于颈椎，胸椎次之［2］。胸椎OPLL临床表现复杂，与颈椎病、腰椎病有相似之处，且可同时合并存在颈椎、腰椎病变，临床上易漏诊、误诊［3］。Takenaka等［4］的研究发现，上胸椎OPLL最常见症状为下肢麻木、下肢无力及步态不稳，下胸椎及胸腰段OPLL多表现为脊髓圆锥综合征或马尾综合征。大部分OPLL患者无明显症状，一旦出现症状，往往进行性加重且非手术治疗效果不佳，手术治疗是较有效的治疗方法。目前关于胸椎OPLL的手术方式多种多样，但手术技术要求高、风险大，不同术式的选择仍然存在争议。本文就胸椎OPLL的治疗策略及其预后等的进展情况作如下综述。

1 胸椎OPLL诊断

影像学检查是诊断OPLL的必要手段。影像学评估包括OPLL的位置、范围、类型，有无硬膜受累、压迫程度、有无脊髓信号改变及是否合并其他韧带骨化等；同时可排除其他病变。理论上，胸椎OPLL在侧位X线片上应表现为椎体后缘高密度影，但由于肋骨等的遮挡，常难以辨认［5］。CT相比X线片具有更高的敏感度，Mori等［6］的调查显示日本人群中胸椎OPLL的CT检出率为1.9%，Fujimori等［7］报道胸椎OPLL的CT检出率为1.6%。在轴位CT可观察并测量骨化韧带的大小及突入椎管的程度，矢状位重建则可以更清晰地显示骨化韧带在椎管纵向、横向的分布情况，对于全面掌握患者病变节段及制订治疗方案具有重要意义。Hida等［8］描述了可能与硬膜受累骨化有关的颈椎CT“单层征”“双层征”征象：“单层征”，即CT上表现为单一密度均匀的骨化块；“双层征”，即CT上表现为前后2个高密度骨化块，中间为低密度的肥厚的后纵韧带。Min等［9］报道这2种征象在胸椎同样适用。在X线或CT检出OPLL后，有必要行MRI检查，MRI虽然对于OPLL检出准确率不高（58.7%）［10］，但可判断脊髓受压情况及有无脊髓信号改变。

2 胸椎OPLL分型

OPLL有多种分型方式。1981年日本卫生福利部根据侧位X线片上骨化块的形态将OPLL分为局限型、连续型、节段型、混合型［11］。目前使用最广泛的分型方法分为直线型、鸟嘴型、连续波浪型、连续圆柱型及混合型［12］。据Matsumoto等［13］统计，直线型最常采用椎板切除术治疗，鸟嘴型常采用椎板成形及前路减压融合术治疗，连续波浪型及连续圆柱型常采用椎板成形术治疗，混合型常采用椎板切除术及前路减压融合术治疗。Matsuyama等［14］将OPLL分为平坦型及鸟嘴型，骨化物形态较为平坦为平坦型，骨化物位于椎间盘后方呈鸟嘴状凸向椎管内即为鸟嘴型。Matsuyama等［14］报道的4例术后出现神经功能障碍的患者均为鸟嘴型胸椎OPLL。Kurosa 等［15］根据矢状位CT上椎管狭窄率（OPLL厚度/椎管前后径）最高节段的分布情况对OPLL进行分型：①位于颈椎前凸向胸椎后凸过渡“S”形部分的中央节段；②位于“S”形顶椎以上的节段；③位于“S”形顶椎以上的节段且合并位于顶椎以下节段的黄韧带骨化（OLF）。他们认为脊髓后方及前方减压在第1种分型中均适用，第2种分型患者无论后凸程度如何均应行前路手术切除骨化的后纵韧带，经胸脊髓前方减压手术对于大多数第2及第3种分型患者均适用。刘啸等［16］基于患者的CT、MRI影像学特征及病理改变部位、范围制定了一种综合分型 ：Ⅰ型为上胸椎（T1～4）局灶压迫（1 ～ 2个节段）；Ⅱ型为中下胸椎（T5～12）局灶压迫（1 ～ 2个节段），ⅡA型为不合并同节段OLF，ⅡB型为合并OLF；Ⅲ型为连续腹侧压迫（≥3个节段）；Ⅳ型为跳跃型OPLL，ⅣA型为间隔≥3个节段，ⅣB型为间隔＜ 3个节段。Ⅰ型、ⅡB型均采用“涵洞塌陷法”360°环形减压术；ⅡA型采用侧前方胸膜外入路胸脊髓腹侧减压术；Ⅲ型先行后壁切除术，如实时超声提示残存腹侧压迫，进一步行胸脊髓环形减压；ⅣA型原则上优先解除上位压迫或压迫重的或神经体征定位明确的节段，ⅣB型治疗原则同Ⅲ型。

3 OPLL的治疗

3.1 前路减压

前路减压即直接减压，可通过前方、侧前方入路实现各个节段的脊髓前方减压。1982年，Ohtani等［17］最早施行脊髓前路减压手术，T4水平及以上采用胸骨柄劈开入路；T4以下采用胸廓切开胸膜外入路。手术远期效果良好（改善率为53.2%），适用于＜ 4个节段的胸椎OPLL，对于大范围OPLL或合并其他脊柱韧带骨化等情况效果有限。上胸椎OPLL可行肩胛骨松解侧方入路［18］，显露更充分，并可避免胸骨劈开所带来的创伤及并发症。Min等［19］的研究中，前路手术术后＞ 25%的个体改善率达68.4%，但术后并发症发生率高，主要为脑脊液漏（31.6%）及神经功能障碍恶化（10.5%）。Yu等［20］报道了2例通过小切口经胸侧前方入路行脊髓减压，该方法较后路手术可提供更好的脊髓前方、侧方视野，可直视下切除骨化物，并且不损伤神经根，不破坏脊柱结构，不用内固定，保证脊柱稳定性，手术创伤小，但只可用于中下胸椎1 ～ 2个节段的病变。Kawahara等［21］认为术前压迫节段脊髓后方在影像学资料上仍可见蛛网膜下隙者，后路手术效果不佳，只能行前路手术。前路减压可直接切除骨化物，解除压迫，充分减压，加之胸椎生理性后凸的存在，理论上前路减压是更合理、更彻底的方式。前路减压可获得理想的手术效果，但手术入路复杂，技术要求高，创伤大，术后并发症发生率高，目前前路减压仍无法用于治疗长节段OPLL。

3.2 后路减压

后路减压为间接减压，由于胸椎生理性后凸的存在，脊髓后移受限，且腹侧致压物持续存在，后路减压手术效果一般［13］。颈胸段常呈前凸或轻微后凸，上胸椎OPLL行后路椎板成形术即可，相对安全，并发症少［13］。Tokuhashi等［22］提出骨化-后凸角概念，即从减压范围内的头端椎体的后上缘和尾端椎体的后下缘分别与OPLL骨化块最高点的连线相交所形成的夹角，当骨化-后凸角＞ 23°时，后路减压手术效果不佳。Tsuzuki等［23］根据限制脊髓后移的因素改进了手术方式，通过扩大的颈胸椎板成形伴/不伴硬膜囊松解使脊髓充分后移，必要时二期行神经根松解及侧前方硬膜囊松解术，解除神经根、齿状韧带的栓系作用及硬膜粘连、骨化，主要适用于严重且多发的脊髓前方压迫。

单纯后路椎板切除术破坏脊柱稳定性，术后神经功能障碍风险高。Yamazaki等［24］报道了2例单纯后路椎板切除术后神经功能障碍患者，补救行固定融合术后神经功能恢复。Yamazaki等［25］认为术后神经功能恶化与受压节段的脊柱活动度有关，后路减压术中超声可见持续前方压迫，固定融合后手术效果尚可，说明固定融合有利于神经功能恢复，不推荐单纯后路椎板切除术。Yamazaki等［26］认为胸脊髓相对缺乏血供，受压节段脆弱，轻微脊柱序列改变可造成严重损伤，术前脊髓损伤严重患者前方减压瘫痪风险高，推荐后路减压并固定融合。一项多中心的回顾性研究报道多种手术方式比较，行固定融合术者手术效果优于未行固定融合术者［27］。李危石等［28］采用单纯椎管后壁切除术治疗胸椎OPLL，主要用于＞ 3个节段OPLL、合并OLF、上胸椎OPLL合并颈椎OPLL、上胸椎无法行前路手术者（姑息方法），术后平均改善率为72.6%。后路减压手术总体手术效果虽不优于其他减压方式，但后路手术操作相对简单，手术并发症相对较少，手术更为安全且可同时处理并存的骨化黄韧带。对于较大的、长节段的胸椎OPLL，前路减压手术操作困难，脊髓损伤风险高，后路减压手术是一种安全有效的手术方式。

3.3 环形减压

巨大的胸椎OPLL或伴有OLF时可导致脊髓严重受压，单纯前路或后路减压难以获得理想减压效果，可考虑行环形减压。Tomita等［29］最早开始采用环形减压治疗胸椎OPLL合并OLF，一期行后路扩大椎板切除术，二期前路切除部分椎体及骨化的后纵韧带，获得满意疗效（改善率56% ～ 100%）；环形减压与其他减压方式相比疗效略优，但差异无统计学意义［13］。

单纯后路亦可完成环形减压。后路单一切口行扩大椎板切除术，从侧方或前方挖掘椎体成“V”形空腔，同时去除骨化的后纵韧带或仅做漂浮，最后行横突间植骨融合内固定［30］。Takahata等［31］认为此法用于治疗≥5个节段的OPLL手术效果欠佳且风险高；对于≥5个节段的OPLL，推荐行扩大的椎板切除术并≤4个节段的环形减压。Kato等［32］改良了此术式，将减压节段后方结构完全切除，术中视野更好，去除横突及椎弓根后更容易减轻后凸，可用于胸椎各个节段，尤其适用于鸟嘴型OPLL，但易造成缺血性损伤，仅可用于≤3个节段的连续型OPLL。此术式切除OPLL与“漂浮”OPLL效果相近，切除组改善率为52.4%，漂浮组为60.0%［33］。Yang等［34］通过后外侧入路实现环形减压，创伤小、术野充分，适用于巨大的、单个孤立的后纵韧带骨化块。亦有术者将显微内窥镜用于环形减压［35］。

刘晓光等［36］提出的“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术，手术疗效好且术后并发症少；该术式先行后路椎管后壁切除，针对需环形减压节段沿椎弓根至椎体挖一个左右贯通的“涵洞”，再用剥离器压塌OPLL构成的“涵洞”壁，从侧后方取出骨化块，完成环形减压。该方法主要用于胸椎OLF合并OPLL/胸椎椎间盘突出症患者及上胸椎OPLL导致的胸椎椎管狭窄症患者，＞ 4个节段的连续型胸椎OPLL为相对禁忌证。环形减压适用于巨大的胸椎OPLL或合并OLF等情况，环形减压可切除脊髓前后方致压物，实现彻底减压，疗效满意。目前有多种环形减压术式，但都存在手术技术要求高，风险高，不适用于长节段病变等缺点。

3.4 去后凸间接减压

胸椎生理性后凸为制约手术效果的重要因素，Kawahara等［21］提出了去后凸的概念。减轻胸椎后凸可使脊髓得到轻度短缩，动物实验表明安全范围（＜1/3椎体）内的脊髓短缩可增加脊髓血运［37］。孙垂国等［38］通过椎管后壁切除联合去后凸治疗5例多节段胸椎OPLL患者，手术效果好，术后平均改善率为85.6%。术前脊髓背侧、腹侧蛛网膜下隙均不可见时，前路操作易损伤脊髓，推荐行后方减压并去后凸［21］。

4 影响手术预后的因素

手术预后与多种因素相关。病程长是报道较多的预后不良因素［39-40］。有研究报道最大骨化块位于上胸椎及使用器械内固定，可获得较好的预后［13］。Min等［19］报道术前日本骨科学会（JOA）评分为手术预后的影响因素，术前JOA评分较低预示患者预后可能较差。Matsumoto等［27］报道合并糖尿病患者术后感染及心肺事件多，预后差。郝定均等［40］的研究亦提示术前病程长、合并糖尿病患者预后相对较差，并提出年龄≥60岁患者手术优良率明显低于年龄＜ 60岁的患者。

5 结语和展望

胸椎OPLL的手术治疗一直是脊柱外科的难点之一。随着手术技术及医疗器械的不断发展，出现了多种不同术式。各种不同的减压方式有其各自的优缺点，关于术式的选择目前尚无共识。手术方案的选择需根据患者实际情况、术者手术经验等进行综合考虑。由于胸椎及胸脊髓本身的特殊性，手术易发生脊髓损伤，造成严重后果，如何安全有效地实现胸脊髓彻底减压是脊柱外科医师研究的焦点。

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