替诺福韦对HBV BCP突变孕妇HBV母婴的疗效观察

张 慧， 覃文办， 江金玲， 农艳华， 黄美琪

(崇左市人民医院 1.产科，2.肿瘤科，广西省崇左市 532200)

中国是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的高发区，HBV通过多种方式传播，其中母婴垂直传播为HBV感染的重要途径之一[1]。孕妇产前通过抗病毒治疗，可达到降低母体血清病毒载量、促进HBeAg转阴、抑制HBV复制等目的，从可减轻HBV病毒对患者机体的损害，有效控制母体病情，从而继续完成妊娠[2]。最近研究发现，HBV基因突变可导致患者对抗病毒治疗药物敏感性下降[3]。本文根据病毒基因序列进行分类治疗，探索孕妇产前抗病毒治疗最佳方案，以期指导全区孕妇产前抗病毒治疗，观察HBV母婴的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2020年5月本院收治的98例慢性乙型肝炎孕妇为研究对象，将48例产前自愿接受治疗的孕妇作为治疗组，50例产前拒绝接受治疗的孕妇作为对照组。治疗组孕妇年龄22～37岁，平均(27.11±4.35)岁，平均病程(1.44±0.40)年；对照组孕妇年龄23～36岁，平均(27.25±4.17)岁，平均病程(1.39±0.37)年，两组孕妇年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。根据是否发生HBV基本核心启动子(BCP)区1 762/1 764双位点突变，将治疗组孕妇分为突变株治疗组20例，野毒株治疗组28例，对照组分为突变株对照组24例，野毒株对照组26例。

1.2 病例选择标准

入组标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4]中慢性乙型肝炎诊断标准；②患者血清HBsAg、HBeAg双阳性，肝功能正常，HBV DNA≥1×106拷贝/mL；③孕期未使用抗病毒药物、免疫抑制剂、细胞毒性药物及皮质激素类药物；④孕26周前B超检查提示胎儿发育正常；⑤无脑、心、肝、肾等严重疾病。排除标准：①合并其他感染如HAV、HCV、HDV、HEV或HIV、梅毒、弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等；②肝功能异常；③合并肝病(急慢性肝炎及肝癌等)、糖尿病、高血压、肾病、营养不良和其他严重疾病史者；④嗜酒及吸毒者；⑤孕早期曾应用“黄体酮”等保胎治疗者；⑥超声提示胎儿畸形；⑦妊娠期出现不适合继续妊娠等产科情况、早产或过期产；⑧所生新生儿为低出生体质量或有窒息情况的孕妇。

1.3 HBV基因突变检测

检测HBV BCP区1 762/1 764双位点突变。用QIAspin prep试剂盒从血清标本提取HBV DNA，用巢式PCR扩增HBV PreC基因和基本核心启动子基因。扩增引物B935(nt1 240-1 260，5′-GCGCTGCAGAAGGTTTGTGGCTCCTCTG-3′)和MDC1(nt2 304-2 324，5′-TTGATAAGATAGGGG CATTTG-3′)，95 ℃预变性5 min，95 ℃变性30 s，50 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，30个循环后72 ℃延伸5 min，4 ℃待取。扩增引物CPRF1(nt1 678-1 695，5′-CAATGTCAACG ACCGACC-3′)和CPRR1(nt1 928-1 948，5′-GAGTA ACTCCACAGTAGCTCC-3′)，94 ℃预变性5 min，94 ℃变性30 s，54 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，30个循环后72 ℃延伸5 min，4 ℃待取。阳性产物采用直接测序法测序。

1.4 给药方案

突变株治疗组、野毒株治疗组分别于孕期第26周、孕期第32周(给药时间参照文献[5])开始口服替诺福韦(国药准字H20173246，安徽贝克生物制药有限公司)300 mg，每天1次，两组分娩后均停药；突变株对照组、野毒株对照组均不用药。各组孕妇婴儿出生即刻肌肉注射HBIG 100 IU/次，在出生即刻、1月龄和6月龄时分别肌肉注射乙肝疫苗10 μg。

1.5 孕妇血清HBV-DNA载量检测

在服药前、服药后第6周、分娩前和产后6个月，分别采集孕妇静脉血5 mL检测血清HBV-DNA。采用实时荧光定量PCR法(仪器用美国ABI PRISM 7500序列检测系统)测定HBV-DNA载量，引物和TaqMan探针双重标记参照文献[6]。

1.6 各组孕妇不良反应观察

观察各治疗组孕妇的药物不良反应发生情况(虚弱、头痛、腹痛、恶心、胃肠气胀、腹泻和消化不良等)。

1.7 新生儿HBsAg、HBV DNA定性检测及婴儿发育情况观察

分别于新生儿出生时、出生7个月及出生12个月时，抽取婴儿静脉血3 mL，进行HBsAg及HBV DNA定性检测。观察婴儿发育情况(身高、体质量、头围、Apgar评分)。

1.8 统计学分析

2 结 果

2.1 各组孕妇治疗前后HBV-DNA载量的比较

用药前，突变株治疗组与突变株对照组、野毒株治疗组与野毒株对照组间HBV-DNA拷贝数差异均无统计学意义(P>0.05)；用药后6周、分娩前以及产后6个月，突变株治疗组、野毒株治疗组HBV-DNA载量分别低于突变株对照组、野毒株对照组(P<0.05；表1)。

表1 各组孕妇治疗前后HBV-DNA载量的比较 单位：lg copies/mL

2.2 各组孕妇不良反应发生情况

突变株治疗组、野毒株治疗组中分别有2例、3例孕妇治疗过程中发生轻度头痛，各有2例孕妇发生轻度腹泻，未采取治疗措施均自行缓解。4组孕妇均未发生流产、子痫、先兆流产、胎膜早破等情况。

2.3 各组新生儿HBsAg、HBV-DNA阳性率的比较

新生儿出生时、出生后7月龄及12月龄，突变株治疗组、野毒株治疗组HBV-DNA阳性率、HBsAg阳性率均分别低于突变株对照组、野毒株对照组，但组间差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 各组新生儿HBV-DNA、HBsAg阳性率的比较 单位：例(%)

2.4 各组新生儿发育情况

突变株治疗组与突变株对照组、野毒株治疗组与野毒株对照组间新生儿身高、体质量、头围、Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05；表3)。

表3 各组新生儿发育情况的比较

3 讨 论

HBV复制率较高，且其聚合酶缺乏纠错能力，所以基因突变率的发生率较高，最常见的突变为前C区终止突变、核心基因启动子双突变和前S突变[7]。研究发现，HBV基本核心启动子区1 762/1 764双位点突变可导致患者对抗病毒药物的敏感性下降、并与母婴传播免疫失败相关[8]。因此，对于野毒株与突变株孕妇，相同的抗病毒治疗方案可能导致部分对药物不够敏感者分娩时病毒载量可能很高，存在母婴传播风险[9]。本文根据是否发生1 762/1 764双位点突变进行分类治疗，突变株组先给药，确保突变株感染者分娩时病毒载量降到安全水平；用药后6周、分娩前以及产后6个月，突变株治疗组、野毒株治疗组HBV-DNA载量分别低于突变株对照组、野毒株对照组(P<0.05)，且治疗组全部孕妇均未发生流产、子痫、先兆流产、胎膜早破等情况，部分孕妇发生轻度头痛、轻度腹泻等症状，未采取治疗措施均自行缓解，提示对于突变株、野毒株分别于26周、32周给药，在有效降低病毒载量的同时具有一定安全性。

母婴传播是导致HBV慢性感染的主要原因之一，全球约1/3的HBV感染源自于母婴垂直传播，新生儿期感染HBV后90%以上表现为慢性感染[10-11]，且可发展为肝硬化、肝衰竭等，对新生儿的预后发展造成严重的影响[12]。HBV母婴传播可分为产时传播、产后传播和宫内传播，前两种传播可在新生儿出生后接种乙型肝炎疫苗以及接受乙肝免疫球蛋白治疗后得到有效的缓解，而宫内传播是母婴阻断的难点。预防高病毒载量、HBsAg和HBeAg双阳孕妇母婴传播是完全阻断母婴传播的关键，但目前产前抗病毒治疗、疫苗和丙种球蛋白联合应用仍未能完全阻断[13-14]。研究表明，宫内传播的成功率与孕妇产前的HBV DNA水平呈正相关，当母体HBV DNA在108IU/mL以上时的宫内感染成功率为43%[15-16]。因此，对于HBV DNA高载量、肝功能正常的孕妇，产前服用抗病毒药物，降低孕妇分娩前HBV DNA水平，能够有效降低HBV宫内传播发生率。本文结果显示，新生儿出生时、7月龄及12月龄时突变株治疗组、野毒株治疗组HBV-DNA阳性率、HBsAg阳性率均分别低于突变株对照组、野毒株对照组，提示产前抗病毒治疗能够在一定程度上阻断母婴传播，但两组间差异无统计学意义可能受样本量较少影响。本文突变株治疗组与突变株对照组、野毒株治疗组与野毒株对照组新生儿身高、体质量、头围、Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示对于突变株与野毒株采取的不同治疗时间点，缩短了野毒株感染者药物暴露时间以减少药物对孕妇和胎儿的不良反应，是安全可行的。

综上所述，突变株、野毒株孕妇分别于孕期第26周、第32周进行抗病毒治疗，可有效降低HBV-DNA病毒载量、提高乙肝母婴的治疗效果，值得在临床中推广应用。