酒石酸美托洛尔联合贝那普利对高血压合并心力衰竭患者心功能指标、血压昼夜节律变化及心率变异性的影响

时 彬， 卢 运， 魏晶晶

(淮安市第一人民医院分院心内科，江苏省淮安市223002)

高血压是一种常见慢性病，中国人群高血压发病率近年来呈增长态势，患病率已高达25%，而原发性高血压(essential hypertension，EH)诱发心力衰竭(heart failure，HF)可高达60%[1]。贝那普利降压效果显著，且起效快，作用持久，是常用降压药。酒石酸美托洛尔属于β受体阻滞剂，除了降低血压之外，还可用于辅助治疗心肌梗死、心力衰竭、快速性房颤、窦性心动过速等疾病。临床将酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗EH合并HF取得了不错的治疗效果[2]，但目前关于二者联合用药对患者心功能指标、血压昼夜节律变化及心率变异性影响的报道较少，本文对此进行了研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2017年12月—2019年4月收治的EH合并HF患者144例，随机均分为贝那普利组和联合组，两组基线资料差异无显著性(P>0.05；表1)，具有可比性。本研究经本院医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组基线资料的比较(n=72)

纳入标准：①符合《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》[3]中EH诊断标准；②符合中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组制定的HF诊断标准[4]；③53～80岁；④NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级；⑤临床资料完整，⑥治疗依从性高。排除标准：①所涉药物过敏；②存在认知障碍或精神疾病；③合并代谢性疾病、恶性肿瘤、或心、肝、肾功能严重不全；④近期创伤、手术史；⑤近3个月内接受类似药物及制剂治疗。

1.2 治疗方法

两组均进行血常规、超声心动图等检查，给予低盐饮食、吸氧、纠正水电解质紊乱等常规治疗，并根据患者身体情况给予常规的抗心力衰竭和其他基础药物治疗。

贝那普利组给与贝那普利(北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514)治疗，1片/次，1次/天。联合组在贝那普利基础上，给与酒石酸美托洛尔[阿斯利康药业(中国)有限公司，国药准字H32025391]，4～8片/次，2次/天。两组疗程均为8周。

1.3 心功能指标的测定

比较两组治疗前和治疗8周后心功能指标。采用VIVID 7心脏彩色超声诊断仪(美国GE公司)检测患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张期末内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室收缩期末内径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)。采用6 min步行试验(6MWT)测定患者6 min步行距离。

1.4 血压昼夜节律的测定

采用ACF-D1动态血压监测仪检测两组治疗前后动态血压，比较两组白昼平均收缩压(daytime systolic blood pressure，dSBP)、夜间平均收缩压(nighttime SBP，nSBP)、白昼平均舒张压(daytime diastolic blood pressure，dDBP)、夜间平均舒张压(nighttime DBP，nDBP)。于白昼6:00—22:00每30 min测量1次患者血压，血压阈值120/70 mmHg；夜间22:00—6:00每60 min测量1次，血压阈值135/85 mmHg，将所测得数据输入计算机分析计算。SBP昼夜节律(%)=(dSBP-nSBP)/dSBP×100%。DBP昼夜节律(%)=(dDBP-nDBP)/dDBP×100%。

1.5 心率变异性的测定

比较两组心率变异性(heart rate variablity，HRV)。采用12导联动心电分析系统(北京格瑞朗博科技发展有限公司)实时记录患者24 h全息动态心电图，计算相邻窦性心搏R-R间期差值的均方根(RMSSD)、24 h全部窦性R-R间期标准差(SDNN)、24 h每5 min节段窦性R-R间期均值的标准差(SDANN)及24 h相邻窦性心搏R-R间期差值>50 ms的百分比(PNN50)。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 两组心功能指标的比较

与治疗前比较，治疗后两组6MWT、LVEF均升高，且联合组高于贝那普利组；与治疗前比较，治疗后两组LVEDD、LVESD水平均降低，且联合组低于贝那普利组(P<0.05)。治疗后联合组4项指标变化幅度均大于贝那普利组(P<0.05；表2)。

表2 两组患者心功能指标的比较(n=72)

2.2 两组血压昼夜节律变化的比较

与治疗前比较，治疗后两组dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均降低，且联合组低于贝那普利组；与治疗前比较，两组SBP昼夜节律、DBP昼夜节律水平均升高，且联合组高于贝那普利组(P<0.05)。治疗后联合组SBP、DBP昼夜节律提高幅度明显大于贝那普利组(P<0.05;表3)。

表3 两组患者血压昼夜节律变化的比较(n=72)

2.3 两组心率变异性的比较

与治疗前比较，治疗后两组4项心率变异性指标均升高，且联合组高于贝那普利组(P<0.05),联合组变化幅度均大于贝那普利组(P<0.05；表4)。

表4 两组患者心率变异性的比较(n=72)

2.4 联合治疗效果的单因素分析

酒石酸美托洛尔联合贝那普利的治疗效果与年龄、NYHA分级、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、心律失常、肺动脉高压、脑钠肽治疗有关(P<0.05)；与性别、房室大小、心肌病、高血脂等无关(P>0.05)。

2.5 联合治疗效果的多变量Logistic分析

Logistic回归分析显示，年龄、NYHA分级、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、心律失常、脑钠肽、肺动脉高压和是否脑钠肽治疗为酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗EH合并FH疗效的影响因素(表5)。

表5 酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗效果的多变量Logistic分析

3 讨 论

EH是引起HF发生和发展的重要病因，当血压持续升高时，血压阻力增大，心脏开始变厚，从而代偿性引起心肌肥厚使得血管相应供血不够，造成心肌细胞凋亡，使心脏从厚变薄，心腔变大[5]。当心腔增大后，射血分数就会下降，收缩能力随之下降，最终引起心脏扩大、心力衰竭。因此治疗EH合并HF应首先降低血压，治疗原发性疾病。贝那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)，是临床长效降压药，其作用机制与血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme,ACE)有关。ACE通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致血压升高[6]。ACEI通过有效抑制ACE导致血压下降。本研究使用贝那普利治疗后，两组患者SBP、DBP均降低，达到了降压的效果。

美托洛尔属β受体阻滞剂，在临床中可用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、甲状腺机能亢进等。本研究中，联合组患者治疗8周后HRV指标、心功能指标和血压昼夜节律变化均优于贝那普利组(P<0.05)，提示酒石酸美托洛尔治疗EH合并HF可提高患者心功能，改善了其HRV。美托洛尔可通过抑制交感神经活性表达，降低或阻断交感神经对心脏的作用，还可通过抑制房室传导而减慢室上性快速心律失常的心室率[7]。因此，患者使用美托洛尔可保护心脏的神经系统，提高HRV。美托洛尔改善LVEF、LVEDD和LVESD可能是因为β受体阻滞剂使茶酚水平受到抑制，调节了心肌细胞信息传导系统，产生心肌保护机制[8]。降压效果显现时，血管周围循环阻力降低，减轻了心脏负荷和心肌供血供氧不足，增强心肌收缩力和心室舒张功能，从而达到改善心功能的目的。单海慧等[9]报道结论与本文结论一致。

正常情况下，人体夜间血压比白天低10%～20%。EH患者由于血压的调节能力下降，往往会24 h血压持续较高，夜间血压下降不明显或不下降，甚至比白天血压更高，出现血压昼夜节律减弱或者消失[10]。本研究中，联合组治疗后SBP昼夜节律大于贝那普利组(P<0.05)，提示联合用药调节收缩压血压昼夜节律的效果更优。分析其原因可能是美托洛尔对心肌细胞产生保护作用，缓解心肌损伤，增强心肌收缩力，从而降低了心脏靶器官损害。本研究中，贝那普利组主要不良心血管事件发生率略高于联合组，与潘花等[11]得出的结果相符。这可能是美托洛尔可预防和治疗心血管疾病，美托洛尔经肝脏代谢，通过肾脏排出体外，其首过效应弱、体内代谢途径简单、大部份代谢产物无药理活性。因此，联合用药并不会加大药物不良反应，预后安全性高。经多因素分析显示，年龄为影响酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗效果的因素之一，这可能是因高龄患者身体机能发生了退行性改变，机体代偿能力变弱，发生心力衰竭时损伤了多个靶器官，因此对高龄患者应尽早给予药物强化治疗，关注其预后安全[12]。NYHA分级较低、肺部啰音和肺动脉高压均可加重心力衰竭的病情，宋昆鹏等[13]建议给予大株红景天注射液治疗，以改善病情。心律失常和LVEF异常可引发心脏泵功能损伤，甚至导致猝死，景国强等[14]提出，厄贝沙坦可降低EH患者恶性心律失常的发生，提高致颤阈值。脑钠肽可用于辅助治疗EH合并HF，促进心功能恢复，提高治疗效果。由于影响EH合并HF治疗效果的因素较多，临床中应依据患者具体病情制定治疗方案。

综上，酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗高血压合并心力衰竭疗效显著，有助于提高患者心功能，改善血压昼夜节律变化和心率变异性，预后安全，具有临床推广应用价值。但由于影响酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗效果的因素较多，临床中应依据患者具体病情制定治疗方案。