DWI-ASPECTS评分在静脉溶栓治疗急性脑梗死患者预后评估中的价值

罗剑木， 曹 奔

(钟祥市人民医院1.神经内科， 2.介入疼痛科，湖北省钟祥市431900)

急性脑梗死是一种多发于老年人群的常见疾病，可导致神经功能损伤，致死率、致残率较高，在时间窗内尽早予以静脉溶栓治疗疗效确切，有利于降低其并发症和死亡的发生[1]。目前大量研究表明，脑梗死的预后受多种因素影响，其中年龄和卒中严重程度具有重要的预测价值[2]。随着磁共振技术的发展，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)显示的病灶大小被认为可对急性脑梗死预后进行预测，但测量病灶体积耗时较长，如何缩短该时间是临床面对的一个难题[3]。DWI图像进行Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke early CT score，ASPECTS)可评估大脑中动脉区缺血性变化，并测量出病灶大小[4]。本研究将ASPECTS评分和DWI图像结合，探讨其评估静脉溶栓治疗急性脑梗死患者预后的价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选取2017年1月—2019年8月本院神经内科收治的88例急性脑梗死患者，男51例，女37例，年龄40～75岁。纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准[5]；②发病至就诊时间≤4.5 h；③均接受标准化静脉溶栓治疗且取得良好效果；④治疗信息、影像学资料及随访资料完整；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①后循环脑梗死者；②近期服抗凝药物或合并出血倾向者；③合并颅脑创伤、严重颅内出血者；④合并其他系统严重疾病者；⑤对研究药物过敏者；⑥预计生存期<3个月者；⑦存在严重意识障碍或沟通障碍者；⑧静脉溶栓效果不佳行动脉溶栓或血管内取栓者；⑨脑梗死再次复发者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集

收集患者临床资料、入院美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分和DWI-ASPECTS评分。NIHSS评分包括意识水平等11个评分项目，评分范围0～42分，得分越高则神经缺损越严重[6]。

1.3 影像学检查和ASPECTS评分标准

患者于溶栓治疗24 h内行MRI检查，仪器为西门子1.5T磁共振成像设备。扫描序列：T1WI、T2WI、T1WI矢状位扫描、DWI轴位扫描、液体衰减反转恢复(FLAIR)轴位。扫描参数：T1WI(TR 2 000 ms，TE 20 ms)，T2WI(TE 80 ms，TR 3 000 ms)，FLAIR(TI 2 800 ms，TR 11 000 ms，TE 125 ms，视野210×210，矩阵328×210)，DWI(TE 90 ms，TR 2 245 ms，视野210×210，矩阵140×109，b值1 000 s/mm2)。由2名专业影像科医师对MRI图像进行单独分析，结果不一致时讨论协商决定。

ASPECTS评分标准：选取患者大脑10个区域，根据缺血区域情况，记为0～10分，0分为严重缺血，10分为无缺血灶。

1.4 预后评估

溶栓治疗的同时，针对患者合并疾病等自身情况，采取相对应的治疗措施，治疗3个月后，患者门诊复查MRI，采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)评分评估预后情况，0～2分为良好转归，3～6分为不良转归。分析不良转归组和良好转归组临床资料和影像学资料等变量中预测预后的独立因素及其预测价值。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组临床资料和影像学资料的比较

与不良转归组比较，良好转归组患者年龄较小，入院NIHSS评分低，DWI-ASPECTS评分高，mRS评分低(P<0.05)；两组其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05;表1)。

表1 两组患者临床资料和影像学资料的比较

续表

2.2 预后影响因素分析

以预后转归为因变量，以NIHSS评分、年龄以及DWI-ASPECTS评分为自变量，Logistic回归分析显示，入院NIHSS评分、年龄和DWI-ASPECTS评分均为不良转归的独立危险因素(P<0.05；表2)。

表2 预后影响因素的Logistic回归分析

2.3 预测价值分析

ROC曲线分析结果显示，DWI-ASPECTS评分预测不良转归的最佳临界点为5分，灵敏度为73.33%，特异度为89.66%，约登指数为0.629 9，AUC值为0.897，明显高于年龄、入院NIHSS评分预测不良转归的AUC值(P<0.05；表3、图1)。

表3 ROC曲线分析结果

图1 年龄、入院NIHSS评分、DWI-ASPECTS评分评估预后的ROC曲线

3 讨 论

急性脑梗死患者在超早期行溶栓治疗是最为有效的治疗方案，可迅速恢复脑血流和脑血管再灌注，改善因局部缺血引起的神经功能损伤，争取最大限度恢复脑正常功能[7]。静脉溶栓较动脉溶栓操作更为简便，因此在临床应用更为广泛，但并非所有溶栓患者都可达到理想的疗效。快速可靠的评估静脉溶栓预后在临床上具有积极意义，不良预后者应考虑是否接受其他治疗，以免耽误病情。本研究中，不同预后结果的两组患者在性别、体温、发病至就诊时间、吸烟史、冠心病、糖尿病、高血脂、心房颤动、高血压、收缩压、舒张压等方面比较，差异无统计学意义，表明合并不同疾病对预后影响较小。

既往研究表明，影像学检查显示的病灶体积对患者预后有较好的预测效果，但过早成像测量的病灶体积不准确[8]，因此本研究选择溶栓治疗后24 h内的影像学资料对预后进行预测。DWI是基于MRI效应流动性的图像显像方法，对体内水分子弥散运动的变化具有极强的敏感性，脑卒中发生后，脑组织正常弥散运动的水分子运动受到很大限制，图像表现为高信号强度[9]。魏晓辉等[10]研究显示，DWI在诊断超早期脑梗死方面较CT、MRI有明显优势，因而临床常使用DWI检查诊断急性缺血性脑梗死。ASPECTS作为一种半定量评分方法，操作简单，可对大脑中动脉支配的10个重要区域的血供情况进行判定，与CT血管造影、数字减影血管造影等方法比较，其对血流恢复情况的评估更为可靠[11]。DWI与ASPECTS评分组成新的大脑中动脉血供评分系统，DWI-ASPECTS较CT对缺血半暗带、脑组织血供和缺氧情况更为敏感，可清晰反映溶栓治疗的效果[12]。由于ASPECTS是对大脑中动脉血流情况进行评估，因此本文排除后循环脑梗死患者，选择前循环脑梗死患者为研究对象，以获得更为可靠的研究数据。

本研究结果显示，与不良转归组比较，良好转归组患者年龄较小，入院NIHSS评分较低，DWI-ASPECTS评分较高，且入院NIHSS评分、年龄以及DWI-ASPECTS评分均为影响患者预后的独立危险因素。黄敏等[13]发现，急性脑梗死患者年龄与预后相关，年龄越大溶栓预后越差，高龄患者动脉硬化可能严重，其可挽救的缺血半暗带区域可能较小，导致侧支循环可能难以建立，因此越年轻的患者越倾向于尽量早期行静脉溶栓治疗。NIHSS评分可较好评估患者神经功能缺损程度，可较好判定患者的症状[14]。本研究结果表明，入院时NIHSS评分越高则神经功能缺损越严重，溶栓后发生不良转归的可能性较大，而DWI-ASPECTS评分降低也会增加不良预后的风险，需谨慎评估。

本研究ROC曲线分析显示，DWI-ASPECTS评分预测不良转归的AUC值为0.897，表明DWI-ASPECTS评分预测急性脑梗死患者静脉溶栓的预后价值优良。但目前DWI-ASPECTS评分预测预后的诊断截断值报道不一致，张江等[15]发现，DWI-ASPECTS评分预测不良转归的临界点为5.5分，灵敏度为84.8%，特异度为81.8%，有较高的临床应用价值。而本研究结果显示，DWI-ASPECTS评分预测预后转归的临界点为5分，即DWI-ASPECTS评分>5分者的预后要好于≤5分者，其灵敏度为73.33%，特异度为89.66%，约登指数为0.629 9。故而DWI-ASPECTS评分预测急性脑梗死溶栓治疗预后的最佳临界点需要进一步的研究。

综上所述，DWI-ASPECTS评分对急性脑梗死患者溶栓预后有较高的预测价值，入院NIHSS评分、年龄以及DWI-ASPECTS评分均为不良转归的影响因素。但本研究所纳入样本量较少，随访时间也较短，得到的结论可能存在一定偏倚，需扩大样本量、延长随访时间以进一步证实。