智能运动反馈训练联合推拿对脑卒中恢复期偏瘫患者下肢功能恢复的影响

余永胜， 冉唯君， 刘 菲， 叶多超

(达州市中西医结合医院康复中心， 四川省达州市635000)

偏瘫是脑卒中最为常见的运动障碍症状，其中下肢运动障碍多体现在平衡功能障碍及步行功能受制。临床对此在药物治疗基础上，通常辅以任务引导训练、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈训练等康复活动促进下肢运动功能，疗效确切[1-2]。推拿疗养作为中医学的重要内容，在解除肌肉紧张、缓解痉挛等方面具有良好效果[3]。但现阶段尚无常规康复训练联合智能运动反馈训练的实证报告，因此本研究在推拿基础上，联合智能运动反馈系统训练，以求强化下肢功能康复训练效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院2019年1月—2020年1月住院的脑卒中恢复期偏瘫患者44例，随机均分为推拿组(推拿治疗)与联合组(推拿联合下肢智能运动反馈训练)，两组一般资料比较差异无显著性(P>0.05；表1)，具可比性。本方案经本院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料的比较

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[4]诊断标准，经头颅CT或MRI确诊为脑梗死、脑出血；②首次发病，病程<6个月；③患侧肘、膝关节肌张力≥2级；④年龄20～80岁；⑤神志清晰，生命体征稳定，无其他严重疾病。排除标准：①非脑血管意外疾病，由颅脑外伤、周围神经麻痹等其他神经系统疾病造成的下肢偏瘫；②合并严重心、肝、肾功能不全或恶性高血压；③患侧腿部表皮具有创伤、溃疡、严重感染等；④严重认知障碍，无法正常交流及配合。

1.2 智能运动反馈训练

两组患者除常规对症治疗和康复基础治疗外，均行中医推拿疗养[5]，每天1次40 min，6天/周，共治疗8周。

联合组患者同时联合开展下肢智能运动反馈训练(系统购于以色列MediTouch公司，软件为配套MediTutorTM)。患者于训练床上仰卧位，固定主躯干、骨盆、踝关节以及膝关节。根据身体机能状况、身高、年龄、健康状况等设置参数，悬吊法适当抵减体质量，再设置与患者匹配度相对最佳的系统参数，而后开展步行训练，站立角度视情况而定，左/右腿活动范围设置0～25°、步频1～80步/min。若患者下肢处于软瘫期或肌无力状态，主要开展被动运动，旨在抑制肌肉萎缩及关节畸形。若肌力<3级，可开展助动运动，旨在强化肌力、改善下肢功能。若肌力≥3级，可开展主动或抗阻训练，旨在强化肌力、提高步行能力。一旦肌张力过高，训练系统可自主性停止运动并同步开启防痉挛功能，旨在改善肌张力，降低肌张力异常对步行能力的影响。训练于推拿结束后进行，每天1次20 min，5天/周，共治疗8周。

推拿与下肢智能运动反馈训练均由同一名临床经验丰富的疗养师开展。

1.3 下肢运动功能评估

下肢Fugl-Meyer运动功能评估量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[6]评定项目包括仰卧位、坐位、站位下髋伸展、屈曲、内收，膝关节屈曲，踝关节跖屈、背屈，膝腱反射和跟腱反射等，单项评定0～2分，最高分34分，评分越高表明下肢运动功能越好。

1.4 平衡能力评估

Berg平衡能力评估量表(Berg balance scale，BBS)[7]评定项目包括站起、坐下、无支持站立等14项，单项评分0～4分，最高分56分，评分越高表明平衡能力越好。

1.5 功能性步行能力评估

功能性步行能力评定量表(functional ambulation category scale，FAC)[8]分值为0～5分。FAC≤2分表明患者仍需外力辅助步行(如人力搀扶、搀扶椅等)，FAC≥3分表明患者可自如独立步行。

1.6 日常生活自主活动能力评估

改良Barthel指数量表(modified Barthel index，MBI)评估患者日常生活自主活动能力[9]，评估项目包括用餐、打扮、洗澡、更衣、大小便控制、上厕所、床椅转移、步行(包括上下楼)等10余项内容，总分100分，评分越高表明患者日常生活自主活动能力越好。

1.7 统计学方法

2 结 果

2.1 两组FMA和BBS评分的比较

与治疗前比较，两组患者治疗后FMA和BBS评分升高，且联合组治疗后明显高于推拿组(P<0.05，表2)。

表2 两组患者治疗前、后FMA和BBS评分的比较(n=22) 单位：分

2.2 两组FAC和MBI评分的比较

与治疗前比较，两组患者治疗后FAC和MBI评分升高，且随时间延长评分增加(P<0.05)。联合组治疗8周FAC和MBI评分明显高于推拿组(P<0.05，表3)。

表3 两组患者治疗前、后FAC和MBI评分的比较(n=22) 单位：分

3 讨 论

推拿主要以外力作用于皮肤、关节、肌腱等敏感感受器而通过直接刺激(或)间接性神经反射以及体液循环产生功能性影响。研究表明，推拿通过缓解肢体痉挛、促进肌力恢复等促进双下肢运动功能恢复，有效改善日常生活自主活动能力[10]，但同时康复治疗缺陷在于耗费周期较长。对此有学者提出，实施推拿疗养的同时有必要联合其他康复训练，以缩短康复周期且增强训练效果[11]。本研究发现，推拿基本以被动性手法作用于偏瘫肢，缺乏患者主观能动性，难以调动偏瘫患者积极性，需另行特定活动作引导而强化康复训练效果。智能运动反馈训练的活动理念是任务引导[12]，联合视觉、听觉、触觉等多种形式与患者开展互动式训练，核心导向是重建中枢系统对运动系统的控制，该康复目标亦与推拿疗法主张的促进肌力恢复相一致。因此，本研究同步开展该训练，旨在针对性弥补推拿疗养的局限性。

采用智能运动反馈训练系统训练步行能力，活动方式可理解为对正常步行动作的“二次”学习，更新了传统康复训练模式中将肌力、负重、平衡等训练拆解展开的固化思维，向患者直接、高效输入正确的下肢运动模式，从而缩短康复进程。FMA量表主要反映患者异常运动模式的变化状态，偏瘫患者恢复期的运动功能相比于早期有一定改善，然而该阶段由于痉挛反应会呈现异常步态模式。推拿疗法通过刺激机体感受，促进运动模式改善脑的可塑性，但被动化疗养模式在对患者输入正常运动感觉方面仍存在局限，导致功能恢复效率不高且效果不稳定[13]。根据脊髓中枢模式的激动源理论，在推拿训练基础上采用智能反馈系统持续开展对称性训练，可活化步行中枢，协调双下肢交替运动，从而促进步行能力改善。同时根据运动控制理论，如何有效控制运动，主要取决于合理的定向诱导行为，步行功能作为有效的诱导方式，加强步行训练即可实现加快下肢整体运动功能的改善。

本研究将下肢智能运动反馈训练与推拿治疗相联合，首先以趋近于正常活动模式的功能性活动为基础，通过逐步诱导患者主动参与并循环强化，加快大脑侧支循环建立，促使偏瘫侧病灶周围组织重塑及健侧脑细胞代偿，实现运动技能初步形成；其次通过逐步站立，不断提升脊柱、骨盆及下肢的应力负荷，强化下肢负重能力，改善膝、髋、踝等承重关节周围肌肉的肌力及肌张力；转变站立倾斜角度，有利于消除或大幅度改善体位性低血压；以悬吊法降低体质量对患侧的过度挤压，防止诱发关节肌肉损伤，构建可供下肢跟随步态分析正常参数开展步行训练的环境，进而渐进性提高步行功能。治疗后联合组与推拿组FMA、FAC评分较治疗前均显著提高，且联合组优于推拿组(P<0.05)；联合组BBS平衡能力评分显著优于推拿组(P<0.05)。智能运动反馈训练系统根据人体正常发育规律，引导患者“再学习”正常运动的动作模式及技巧，为其输入正常运动感觉，指引患者逐步掌握姿势控制及平衡维持能力，通过训练机体本源的翻正反应、平衡反应等及诱导其产生其他本能性的保护性反应，从而增强平衡能力。同时推断可能与该系统能够对偏瘫侧足底压力负荷实现平均分配，进而提升站立平衡稳定性有一定相关性[14]。本研究表明，两组患者治疗后MBI评分较治疗前均显著提高，同时联合组不同时点的分值评估均高于推拿组(P<0.05)，表明两种方法联合运用有利于弥补单一康复训练的不足，强化运动功能恢复效果。

综上所述，在推拿治疗基础上开展下肢智能运动反馈训练，对促进脑卒中恢复期偏瘫患者步行能力与平衡能力，以及下肢整体运动功能恢复，提高日常生活活动能力均具有显著积极作用，临床具有推广应用价值。