氟比洛芬酯联合舒芬太尼及右美托咪定对全麻重度烧伤切痂植皮手术患者苏醒期躁动的影响

王景坤， 钟福如， 何晓霞

(东莞市人民医院麻醉科，广东省东莞市523000)

切痂植皮术是清除烧伤坏死组织、封闭创面重要手段，术中多采用全身麻醉，但在麻醉苏醒期，患者因烧伤疼痛、手术创伤、气管拔管等刺激，容易出现苏醒期躁动，进而导致伤口裂开、出血、管道脱落等问题，甚至造成严重躯体损伤、呼吸循环并发症，不利于患者预后，临床需重视其发生[1-2]。苏醒期躁动以预防为主，既往阿片类药物如舒芬太尼、α2受体激动剂如右美托咪定等在减轻苏醒期躁动中有一定应用，但考虑到烧伤患者呼吸、循环代偿能力弱，其大量应用可导致呼吸抑制、苏醒延迟等不良反应，如何在不影响患者苏醒时间、呼吸循环等基础上，预防苏醒期躁动发生是临床关注重点[3]。氟比洛芬酯是一种非甾体类靶向镇痛剂，可通过抑制环氧化酶(cycloxygenase,COX)活性减少前列腺素等炎症介质释放，进而缓解痛觉过敏状态，且该药无中枢抑制作用，安全性好，在手术镇痛中应用越来越多[4]。本研究将氟比洛芬酯联合舒芬太尼、右美托咪定用于全麻重度烧伤切痂植皮手术患者，旨在观察其对患者应激反应、血流动力学和苏醒期躁动等影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将本院2017年6月—2019年12月88例重度烧伤患者随机分为观察组和对照组各44例，两组性别、年龄、体质量、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、烧伤原因等比较均无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 两组一般资料比较(n=44)

纳入标准：明确烧伤史，年龄18～65岁，烧伤体表总面积(total body surface area,TBSA)30%～79%或Ⅲ度烧伤面积≥10%TBSA，拟行全麻下切痂植皮术，术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：合并严重吸入性损伤、意识障碍、脓毒症休克、多器官功能衰竭、血液系统疾病、恶性肿瘤等，近期有心力衰竭、高血压、消化道溃疡、支气管哮喘病史、药物滥用史、精神病史。剔除或脱落标准：中途转院，入院7天内死亡者。

1.2 麻醉方法

两组患者术前常规禁食12 h、禁饮4 h，均行全麻下切痂植皮术；予以阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g于术前30 min行肌肉注射。入室后开放静脉通道，行心电监护；采取气管插管下全麻，麻醉诱导：咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵分别以剂量0.04 mg/kg、1.0 mg/kg、0.4 μg/kg、0.15 mg/kg体质量静脉注射，麻醉诱导2 min完成气管插管，连接麻醉呼吸机。麻醉维持：七氟烷0.6%～2.5%持续吸入，瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵分别以0.2～0.4 μg/(kg·h)、4～6 mg/(kg·h)、0.1～0.15 mg/(kg·h)靶控输注，维持脑电双频指数40～60。两组手术由同一组医师完成。

手术结束前30 min，停止顺阿曲库铵、瑞芬太尼泵注，观察组予以舒芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20054172，规格1 mL∶50 μg)、右美托咪定(江苏恒瑞医药，国药准字H20090248)、氟比洛芬酯(北京泰德制药，国药准字H20041508)分别以0.1 μg/kg、0.25 μg/kg、50 mg剂量静脉注射；对照组予以舒芬太尼、右美托咪定以0.1、0.25 μg/kg体质量静脉注射；两组均于手术结束时停用丙泊酚。术后送入麻醉恢复室观察，自主呼吸恢复、呼唤可睁眼、氧饱和度达95%以上时，拔除气管导管。记录两组术后自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间、定向力恢复时间。

1.3 血流动力学指标的测定

分别于麻醉诱导前(T0)、手术结束时(T1)、拔管前(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后15 min(T4)时记录患者心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)水平。

1.4 应激水平测定

分别于麻醉诱导前(T0)、拔管后15 min(T4)采集患者静脉血4 mL，4 ℃、3 000 r/min、10 min条件下分离血浆待测，采用色谱-电化学法检测血浆皮质醇(cortisol,COR)、肾上腺素(epinephrine,E)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平。

1.5 镇静、镇痛、躁动情况

于拔管后15 min采用Ramsay镇静评分[5]评估镇静状态，1～6分依次表示焦躁不安、安静合作、可听从指令嗜睡、可唤醒嗜睡、呼唤反应迟缓嗜睡、麻醉状态。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评估疼痛情况，0～3分为安静状态下无痛，咳嗽、深呼吸或活动伴轻微疼痛；4～6分为安静状态下伴轻微疼痛，咳嗽、深呼吸或活动时加重；7～10分为安静状态下持续疼痛，咳嗽、深呼吸或活动时加重且无法忍受。对患者苏醒期进行躁动分级[6]，0级为情绪平静，完全可配合检查；1级为伴焦躁、激动情绪，但基本能配合检查；2级为轻度躁动，但无需制动；3级表示严重躁动，无法配合检查，需要制动。其中躁动发生率(%)=(2级+3级)/总例数×100%。

1.6 药物不良反应

记录患者药物不良反应发生情况。

1.7 统计学分析

采用SPSS 19.0软件，计量资料用组间比较行独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较行q检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法；等级资料行两独立样本秩和检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后恢复情况比较

两组术后自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间、定向力恢复时间比较均无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 两组术后恢复情况比较 单位：min

2.2 两组血流动力学比较

两组T0～T4各时间点HR、MAP组内前后比较有统计学意义(P<0.05)，观察组、对照组T1、T2、T3、T4时点HR均高于T0时点(P<0.05)，变化趋势为T1时点升高、T2时点较平稳、T3时点升高、T4时点下降，且观察组T1～T4时HR均低于对照组同时间点(P<0.05)；观察组T3时点MAP高于T0时点(P<0.05)，其余时间点MAP与T0时点比较无统计学意义(P>0.05)，对照组T1、T2、T3、T4时点MAP均高于T0时点(P<0.05)，变化趋势为T1时点升高、T2时点较平稳、T3时点升高、T4时点有一定下降，且观察组T1～T4时点MAP均低于对照组同时间点(P<0.05；表3)。

表3 两组不同时间点HR、MAP比较

2.3 两组应激水平比较

T0时，两组血浆COR、E、NE水平比较差异无显著性(P>0.05)，T4时，两组血浆COR、E、NE水平均较T0时升高(P<0.05)，但观察组血浆COR、E、NE水平均低于对照组(P<0.05；表4)。

表4 两组应激水平比较

2.4 两组镇静、镇痛及躁动情况比较

观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，两组Ramsay评分比较无统计学意义(P>0.05)；观察组苏醒期躁动分级优于对照组(P<0.05)，躁动发生率6.82%，低于对照组的25.00%(P<0.05；表5)。

表5 两组镇静、镇痛及躁动情况比较

2.5 两组药物不良反应比较

观察组术后出现1例呼吸抑制，给予纳络酮可逆转，3例恶心、呕吐反应，给予托烷司琼片可以缓解，1例心率变缓，无特殊处理可自行改善，1例皮疹，无特殊处理可自行消退，药物不良反应总发生率13.64%；对照组出现1例呼吸抑制，给予纳络酮可逆转，2例恶心、呕吐反应，给予托烷司琼片可以缓解，1例暂时性高血压，无特殊处理可自行改善，药物不良反应总发生率为9.09%；两组药物不良反应总发生率比较无统计学意义(χ2=0.451，P=0.502)。

3 讨 论

全麻手术结束时，麻醉药物中枢性抑制效应慢慢减退，因全麻药物部分残余作用，患者上行网状激活系统及大脑皮层高级中枢功能恢复不全，其对感觉反应及处理受到影响，在疼痛、拔管、留置尿管等不良刺激因素影响下，患者容易出现躁动[7]。对于重度烧伤行切痂植皮患者，苏醒期躁动的发生不仅可能导致患者出现暴力拔除尿管、输液管等行为，导致自身损伤，并增加医护人员工作量，还会直接造成手术伤口裂开、出血，影响植皮效果，且躁动同时伴心率增快、血压升高等交感神经兴奋现象，不利于苏醒期安全，因此积极预防躁动十分重要[8]。

舒芬太尼是当前镇痛效果最强的阿片类药物，在手术结束前30 min静脉注射0.1～0.2 μg/kg体质量舒芬太尼可有效降低患者苏醒期躁动发生，但随着剂量增加，患者术后恶心呕吐、呼吸抑制等发生率也明显增加，影响其术后舒适度及恢复[9]。考虑到烧伤患者本身呼吸、循环代偿能力下降，为减少患者术后呼吸抑制发生，同时保障良好的镇痛效果、降低苏醒期躁动，本研究于手术结束前30 min静脉注射小剂量舒芬太尼(0.1 μg/kg体质量)，并联合其他药物应用。右美托咪啶是一种高选择性α2受体激动剂，可作用于脊髓后角突触前及中间神经元突触后膜α2受体，通过一系列信号传导，可阻断Ca2+通道、开放K+通道，抑制动作电位产生，促使细胞超极化，进而抑制疼痛信号传导，同时抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能神经通路，降低突触前膜P物质等释放，发挥良好镇痛作用[10]；右美托咪啶还能作用于脑干蓝斑核突触前膜α2受体，减少NE等儿茶酚胺物质释放，抑制交感神经兴奋性，对大脑皮质觉醒反应有一定控制作用，进而发挥良好镇静作用[11]；且右美托咪啶在抑制应激反应同时，对呼吸系统不会造成抑制，因此安全性好。将右美托咪啶联合舒芬太尼用于心脏手术患者，可减轻患者苏醒期心血管应激反应，减少苏醒期躁动，且安全性较好[12]。氟比洛芬酯为非甾体镇痛剂，进入机体后可靶向分布于创伤、炎症部位，可作用于脊髓及外周COX活性，减少前列腺素等炎性介质释放，从而减少伤害性刺激传入、抑制中枢神经敏化，发挥镇痛、抗炎作用，有助于减轻术后应激反应、减少麻醉苏醒期躁动发生，其脂微球制剂起效快、持续时间长，对胃黏膜损伤小，且该药无中枢抑制作用，因此安全性较好，适合用于全麻手术镇痛[13]。手术结束前应用氟比洛芬酯，相比常规术后镇痛，可降低全麻术后苏醒期躁动发生率[14]。本研究评估患者苏醒期躁动发现，手术结束前30 min静脉注射氟比洛芬酯联合舒芬太尼、右美托咪定的观察组苏醒期躁动分级优于采用舒芬太尼联合右美托咪定静脉注射的对照组，躁动总发生率为6.82%，低于对照组的25.00%，提示氟比洛芬酯联合舒芬太尼、右美托咪定应用可有效减轻患者苏醒期躁动。

观察组术后自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间、定向力恢复时间与对照组比较均无统计学意义，说明氟比洛芬酯不影响患者术后苏醒。切痂植皮术手术结束前后一段时期，因麻醉药物作用消退、气管拔管等原因，患者会产生较强的应激反应，引起血流动力学波动，反应过于强烈时，可对循环系统造成不良影响，影响手术安全性[15]。本文发现，两组手术结束前、拔管后虽然血流动力学均出现一定波动，但观察组手术结束时、气管拔管前、拔管后即刻、拔管后15 min时HR、MAP均较对照组同时间点低，提示在右美托咪啶、舒芬太尼应用基础上，加用氟比洛芬酯可更好减轻患者手术结束前后血流动力学波动。烧伤、手术、拔管等均作为应激源，可引起机体交感神经兴奋，促使COR及儿茶酚胺类物质E、NE等应激激素释放增加[16]。本研究显示，两组拔管后15 min，血浆COR、E、NE水平均较麻醉前升高，但观察组各指标均低于对照组，说明联合氟比洛芬酯应用可进一步降低机体应激反应，可能与其能抑制伤害性刺激传入、减轻中枢神经敏化作用有关。此外，拔管后15 min，观察组VAS评分明显低于对照组，提示氟比洛芬酯可进一步减轻患者术后疼痛。

综上所述，氟比洛芬酯联合舒芬太尼、右美托咪定用于重度烧伤行全麻下切痂植皮手术患者，不仅可降低苏醒期躁动发生率，还可缓解术后血流动力学波动，减轻应激反应及疼痛水平，且不影响患者麻醉苏醒恢复，不增加呼吸抑制等药物不良反应，值得临床应用。