老年人群睡眠障碍与心血管健康关系的研究进展

吴静涵, 董恺奕, 郭立哲, 王 锷

(1.中南大学湘雅医院麻醉科，湖南省长沙市 410008；2.中南大学湘雅医学院，湖南省长沙市 410013)

睡眠障碍是指睡眠时间病理性延长或缩短，睡眠-觉醒节律紊乱，睡眠中出现异常行为等病理性睡眠状态。中国老年人群(世界卫生组织规定≥65岁)睡眠障碍患病率大幅上升[1]。与普通人群相比，老年人群睡眠障碍呈现出睡眠碎片化、浅睡眠增加、睡眠效率降低、睡眠质量下降等特点[2]。老年睡眠障碍患者的病理性特点会增加急性心血管不良事件的风险，也会影响慢性心血管疾病的演变进程[3-5]。《中国心血管健康与疾病报告2019版》首次将睡眠障碍列为心血管病的危险因素之一[6]，心血管疾病也会使老年患者产生继发性睡眠障碍问题[3,7]。本文对老年人群睡眠障碍与心血管健康关系的研究进展进行综述。

1 老年人群失眠对心血管健康的影响

人体睡眠周期根据脑电活动可分为非快眼动睡眠期(non-rapid eye movement sleep，NREM)与快眼动睡眠期(rapid eye movement sleep，REM)。其中NREM期分为N1～N3期，NI、N2期为浅睡眠阶段，N3期为慢波睡眠属于深度睡眠阶段；REM期又称为异向睡眠，此阶段表现为脑电活动与清醒状态时相似，但机体各项生理感觉将进一步减退、交感神经活动降低、睡眠深度进一步加深[8-9]。研究显示，老年失眠患者N3期与REM期在睡眠周期的占比可分别降至10%与18%左右，浅睡眠阶段则相应增加[10]。老年患者失眠可引发机体应激反应，导致多系统的病理生理功能变化，从而对心血管疾病的发生发展产生不利影响。老年人群失眠通过影响神经、内分泌、代谢、免疫等系统的生理活动，共同促进慢性心血管疾病的发生发展。

1.1 自主神经系统功能紊乱

自主神经系统功能稳定是维持心血管健康的重要因素。Javaheri等[11]发现老年患者慢性失眠后其自主神经系统活动异常，血浆和尿中去甲肾上腺素水平升高，引发心律失常、病理性心率变异性改变等现象，破坏心血管系统的稳定性。老年失眠患者N3期与REM期占比下降，使其副交感神经张力降低，交感-肾上腺髓质系统亢进，儿茶酚胺水平升高，引起心率增快、血压升高等应激反应，加重循环系统负担[10，12]。老年患者慢性失眠导致交感神经系统长期激活，对病理性心肌重塑有重要影响，在高血压、冠心病、心衰等发病机制中起着关键作用。

1.2 内分泌系统异常调节

老年失眠患者觉醒期病理性延长、睡眠碎片化导致机体昼夜节律紊乱，可引起神经内分泌系统的异常调节。一项睡眠剥夺试验显示，睡眠剥夺后人体下丘脑-垂体-肾上腺素轴(HPA轴)过度激活[13]。HPA轴失调将引起血浆中抗利尿激素、皮质醇水平异常，破坏体循环稳定，增加心血管疾病发生风险。失眠还会引起患者瘦素、胃饥饿素等食欲调节激素分泌异常，导致摄食失衡，引发超重甚至肥胖，成为心血管疾病的危险因素之一[14]。

1.3 代谢紊乱

研究显示，老年失眠患者患代谢综合征的风险比一般人群更大[15]。Broussard等[16]发现失眠会引起胰岛素敏感性降低、葡萄糖耐受量下降，引起糖代谢紊乱，增加糖尿病患病风险；还会引发脂代谢紊乱，使体内总胆固醇和低密度脂蛋白水平显著升高。糖、脂、蛋白质等物质代谢紊乱促进动脉粥样硬化的发生，破坏心血管健康。

1.4 炎症反应激活

睡眠、年龄均可对免疫系统活动产生影响。当老年人群出现睡眠不足时可激活免疫系统，上调炎症介质活性。Irwin等[17]发现，睡眠不足可刺激交感系统释放去甲肾上腺素、肾上腺素刺激白细胞肾上腺素能受体(如ADRB2)并激活核因子NF-κb介导的炎症程序，刺激炎症基因表达，促进白细胞介素-6、白细胞介素-11、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白、凝血因子等炎性因子的合成与释放。炎症反应可直接损伤血管内皮细胞，促进心血管疾病的发展。与此同时，凝血因子水平升高导致凝血酶原过度激活、纤维蛋白原水平升高，血液高凝状态不仅增加了动脉粥样硬化风险，也可直接引发急性心血管不良事件的发生。

2 老年人群睡眠相关呼吸障碍对心血管健康的影响

睡眠相关呼吸障碍分为中枢性睡眠呼吸暂停综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠相关低通气综合征和其他睡眠相关呼吸障碍。在老年群体中以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最为常见[18]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是在夜间睡眠时发生上呼吸道部分或完全阻塞导致呼吸气流减少甚至完全停止的睡眠呼吸障碍疾病。OSAS发病率随着年龄增长而增高，老年OSAS患者睡眠结构的紊乱加剧，浅睡眠时间明显延长，觉醒次数增多，其病理特点导致老年患者更易出现心脑血管疾病等并发症[19]。

2.1 间断缺氧

老年OSAS患者常表现为间歇性通气中断或减少，引发低氧血症和高碳酸血症。低氧血症会激活自主神经系统的异常调节，可加重循环系统负担和心肌重塑。间断缺氧导致心肌氧供水平下降，可引发患者夜间心绞痛和缺血性心电图改变[20]。此外，慢性间歇性缺氧可诱导大量氧自由基产生，并引发炎症反应、刺激促红细胞生成素分泌，使得红细胞异常增多、全血黏度增高。长期慢性缺氧导致机体产生各项应激反应，促进动脉粥样硬化，导致缺血性心脏病等心血管疾病的发生，或加重已有心血管疾病病情、增加急性心血管不良事件发生的风险[21]。

2.2 加重心室负荷

OSAS与咽部肌肉塌陷导致的上呼吸道狭窄有关，且随年龄增加，老年患者咽部肌肉与支撑结构的退化更加明显。当咽部肌肉塌陷紧闭时，胸部主动扩张吸气将产生负性胸内压，使静脉回流增加，导致右心室前负荷增大；而低氧血症又会引起肺血管收缩，增加右心室后负荷[22]。这对肺动脉高压形成和右心室功能障碍有重要意义。此外，患者在夜间由于体位改变，外周体液会从下肢向上转移，大量体液回心也将加重心室负担，增加心血管疾病风险。

研究显示,正压通气通过改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的通气模式，可显著降低OSAS患者夜间的心率变异性，调节心脏自主神经功能，降低心律失常等心血管不良事件的发生[23]。这进一步说明了OSAS对心血管健康的不良影响，对老年OSAS患者进行有效治疗后可促进心血管健康。

3 其他睡眠障碍类型对心血管健康的影响

3.1 昼夜节律睡眠障碍

生物钟存在于机体的所有组织，发挥对各组织、系统的昼夜调节作用。调控各组织分子钟的“主时钟”位于下丘脑视交叉上核。老年人群由于机能老化，视交叉上核逐渐萎缩、相关神经元凋亡加剧、褪黑素分泌减少，导致机体昼夜节律失调。这将影响自主神经系统、神经内分泌系统的生理活动，破坏心脏正常电生理，引发心律失常等心血管急性事件[24]。同时机体免疫系统节律也将发生相应紊乱，导致机体炎性反应异常激活，炎症因子水平持续升高[25]，从而损害血管内皮细胞功能，对心血管系统健康造成威胁。

3.2 睡眠相关运动障碍

该类型睡眠障碍在老年人群中以不宁腿综合征最为常见。不宁腿综合征是一种常见的与睡眠相关的神经系统疾病，发病率与年龄呈正相关[26]。该病是患者中枢多巴胺能神经系统功能失调所致，表现为夜间静息状态下突然出现的腿部严重不适感，必须通过肢体活动才可缓解。其影响心血管健康的机制一方面是使得患者睡眠反复中断、睡眠质量下降、睡眠时间缩短，进而引发失眠相关的机体应激变化；另一方面，该病患者的中枢多巴胺功能失调和脊髓功能异常[27]，将导致老年患者交感神经系统功能紊乱，引起心血管活动异常，增加心脑血管疾病的发生风险。

4 老年人群心血管疾病对睡眠健康的影响

老年心血管疾病患者为睡眠障碍的高发人群，一项针对心肌梗死患者的调查显示，70%的心梗患者并存睡眠障碍问题[28]。老年患者本身睡眠障碍易感性增强，在心血管疾病的影响下，其睡眠稳态更加脆弱。

4.1 原发心血管疾病所致睡眠障碍

老年心血管疾病患者夜间易出现呼吸困难、疼痛不适、无法平卧等症状，影响其睡眠质量和睡眠效率。老年患者由于本身睡眠时长缩短、睡眠效率降低，睡眠障碍将更严重。

4.2 继发神经系统病变所致睡眠障碍

研究发现,既往有卒中或短暂性脑缺血发作史的患者中，其睡眠呼吸暂停的发生率明显高于一般人群，72%的患者呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)>5，38%的患者AHI>20(AHI正常值<5)[29]。因此，当老年心血管疾病患者出现神经系统病变时，可继发中枢性睡眠障碍。

4.3 心理因素所致睡眠障碍

研究显示，老年人群焦虑敏感性与睡眠时间缩短呈正相关性[30]。老年心血管疾病患者长期处于慢性疾病状态下，由于疼痛、经济负担等易出现焦虑、抑郁等情绪，导致睡眠时间缩短、觉醒次数增多、睡眠质量下降，进而加剧焦虑，两者形成恶性循环。

5 结语与展望

作为人口老龄化大国，中国老年心血管疾病患者数量在预期内仍将继续上升，心血管疾病的医疗负担日益加重。老年睡眠障碍与心血管疾病相互加重，两者间的关系为预防和控制老年慢性疾病带来严峻挑战。本文综述了近年来老年人群睡眠障碍与心血管健康关系的研究进展，提醒医务人员在临床工作中需高度关注老年患者睡眠与心血管健康情况。医务人员还需针对睡眠障碍与心血管疾病的关键联接环节，深入探究其分子机制，寻找有效的治疗靶点，阻断其恶性循环，更好地改善老年人群睡眠质量，降低心血管疾病的发病风险，努力实现健康老龄化的目标。