N末端前体脑钠肽在小儿脓毒症中的病情评估及临床意义

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(1.湖南省长沙市第三医院儿科，湖南 长沙 410015；2.湖南省儿童医院儿科医学研究所)

脓毒症已成为世界上最常见的疾病(GSA，2016)。世界卫生组织(WHO)的统计表明，全球每年约有600万新生儿和年幼儿童死于脓毒症。本文对本院儿童重症监护病房(PICU)收治的不同程度脓毒症患儿所检测N末端前体脑钠肽(N terminal precursor brain natriuretic peptide，NT-proBNP)的值进行回顾性分析。虽然NT-proBNP已广泛应用于心肌损害、肾功能障碍等疾病预后、危险度分级的判断，但是NT-proBNP应用在小儿脓毒症病情严重程度判断及预后评估方面的报道较为少有。本文旨在探讨血浆NT-proBNP在小儿脓毒症中的临床意义。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2015年7月～2016年10月在本院PICU的37例脓毒症的住院病人。入选研究对象排除心功能不全、先天性心脏病、急性中毒性疾病、慢性肾功能不全等有干扰性因素的疾病，根据病情严重程度分脓毒症组和脓毒性休克组，其中脓毒症组22例，男12例，女10例，年龄1月～10岁，平均3.4±3.1岁，重症肺炎9例，化脓性脑膜炎5例，肠道感染3例，尿路感染2例，遗传代谢性疾病3例；脓毒性休克组15例，男9例，女6例，年龄1月～12岁，平均4.2±3.7岁，重症肺炎7例，中毒性菌痢2例，化脓性脑膜炎并硬脑膜下积液1例，遗传代谢性疾病2例，白血病2例，SSSS病1例。

1.2脓毒症及脓毒性休克诊断标准按照2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中脓毒症的诊断标准，中华医学会儿科学分会急救组和中华医学会急诊学分会儿科组制定的儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案[1-2]。

1.3第三代小儿死亡危险因素评分(pediatric risk of mortality，PRISM Ⅲ)和小儿危重症评分(pediatric critical illness score，PCIS)标准记录患儿入院24 h内均根据评分标准进行了评估小儿死亡危险因素评分(PRISM Ⅲ)和小儿危重症评分(PCIS)(评估两次，取最低值)，评分中均排除存在有其他干扰因素者[3-5]。

1.4方法记录患儿入院后检测NT-proBNP、降钙素原(procalcitonin，PCT)的值，所有患儿均在入院后2 h内抽取了静脉血2 mL送检，标本放入离心机在4 000转下离心后提取血清，应用酶联免疫荧光分析法进行检测NT-proBNP、PCT，试剂盒均由梅里埃诊断产品(上海)有限公司生产。

1.5统计学分析采用SPSS13.0统计学软件进行统计，数据以均数±标准差表示，两组间计数资料比较采用t检验，相关性分析采用非参数和Pearson相关分析方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1脓毒症组与脓毒性休克组NT-proBNP、PCT、PRISM Ⅲ、PCIS水平比较在本资料中发现病情危重或脓毒性休克患儿中NT-proBNP明显升高、小儿危重症评分(PCIS)分数明显降低、小儿死亡危险因素评分(PRISM Ⅲ)分数明显升高，两组比较脓毒性休克组PRISM Ⅲ、NT-proBNP、PCT值明显高于脓毒症组(P<0.05)；脓毒性休克组PCIS明显低于脓毒症组(P<0.05)，见表1。

2.2生存组与死亡组NT-proBNP、PCT、PRISM Ⅲ、PCIS水平比较本资料根据预后情况分为生存组28例，死亡组9例,在脓毒症组死亡2例，脓毒性休克组死亡7例，两组比较发现死亡组NT-proBNP、PCT、PRISM Ⅲ明显高于生存组(P<0.05)；死亡组PCIS明显低于生存组(P<0.05)，见表2。

表1　两组患儿NT-proBNP、PCT、PCIS、PRISM Ⅲ值比较

与脓毒症组比较，aP<0.05

表2　生存组、死亡组NT-proBNP、PCT、PCIS、PRISM Ⅲ值的比较

与生存组比较，aP<0.05

2.3NT-proBNP与PCT、PCIS、PRISM Ⅲ的相关性NT-proBNP与PCT呈正相关性(r=0.627，P<0.05)，NT-proBNP与PCIS呈负相关性(r=-0.614，P<0.05)，NT-proBNP与PRISM Ⅲ呈正相关性(r=0.532，P<0.05)。

3　讨　　论

脓毒症是重症医学不断探索的难题之一，也是危重症疾病中主要死亡原因。而心肌功能障碍是脓毒症患者中最常见的并发症，约有50%的重症脓毒症患者有心血管功能障碍。NT-proBNP主要由心室肌细胞合成和分泌，心肌损害、细菌毒素、炎性因子等因素均可刺激NT-proBNP 的合成与分泌增多。脓毒性休克时由于释放大量促炎性细胞因子和内毒素，对心脏有直接毒性作用而引起心肌损害，导致NT-proBNP水平明显升高[6-7]。另NT-proBNP主要通过肾脏排泄，急性肾衰竭时可导致NT-proBNP在体内蓄积而明显升高，曾有统计表明脓毒症患儿并急性肾衰竭时其死亡率达74.5%[7]。RIVERS[8]分析252 例成人脓毒症及脓毒性休克患者在不同时间点检测血浆NT-proBNP，发现其水平值的升高在脓毒性休克患者中早期诊断、治疗和预后具有一定意义。近年来有较多研究表明NT-proBNP水平异常升高与脓毒性休克的发生及进展存在相关性，在脓毒症中判断其严重程度及预后有重要临床价值[9-11]。

本文回顾性分析显示，脓毒性休克组患儿NT-proBNP 水平明显高于脓毒症组，死亡组NT-proBNP明显高于生存组，提示NT-proBNP明显升高时患儿可能心肌损害或心功能障碍，严重的可发展为脓毒性休克或多器官功能障碍，临床上应予以充分认识，早诊断、早干预。这一结论与国内少量研究发现一致，朱琤等[12]认为，通过早期检测NT-proBNP值对危重症患儿有预测作用，出现难治性休克或心衰前予以临床干预治疗，可遏制病情的恶化。国外也有研究[13]表明，脓毒症患儿危重程度与NT-proBNP值密切关联，认为NT-proBNP水平可作为患儿脓毒性休克诊断和预后判断的标志物。

与成人不同，新生儿和年幼儿童中NT-proBNP的影响因素更多，变化也更复杂。国外[14-16]有较多研究证实，PCT和NT-proBNP两种标记物联合应用可提高预测脓毒症患儿死亡的敏感度。郭少卿等[17]研究也发现，利用PCT和NT-proBNP预测脓毒症病死亡的敏感度分别为78.3%、82.6%，但两种标记物联合应用敏感度高达90%。本组资料也提示脓毒性休克患儿中PCT与NT-proBNP值呈正相关性，PCT明显升高的患儿其NT-proBNP值均明显增高，其病死率越高。

综上说明，血浆NT-proBNP作为重要生物标志物，通过检测其值的变化可以用于判断小儿脓毒症病情严重程度及预后评估，予以早期实施有效的救治措施，是降低脓毒症病死率的关键一环。临床上常用检测NT-proBNP水平来判断成年脓毒症患者心功能的损害程度，较少用于判断儿童脓毒症的严重程度及预后。因本研究资料样本量少可能存在偏差而缺乏有力证据，希望有更多的大样本在儿童脓毒症中进行此方面的研究证实，予以更好的指导临床。