高频ESR测试与NRT测试在指导人工耳蜗C值调试中的联合应用

郭浩伟，李燕萍，林碧玉，陈 娟，何志强，陈 婷

对于使用助听器收效甚微的重度和极重度耳聋患者来说，人工耳蜗植入是目前公认的有效的治疗方法。由于在人工耳蜗的每个通道上引起听觉感受所需的电流强度存在个体差异，故言语处理器需进行个体化的调试，其中最重要的是设置听觉动态范围，包括主观阈值(threshold levels，T值)和最大舒适阈值(most comfortable levels，C值)。大部分成人植入者可配合获得较为可靠的T值和C值，但对于缺乏注意力、耐心和测试所需的言语能力的婴幼儿以及多重残疾的患者，极难获得准确可靠的T值和C值，而客观测试方法可解决此问题。听力学家们建议使用的术中和术后客观检测方法[1-4]：(1)电诱发镫骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex，ESR)测试；(2)电诱发听性脑干反应(electrically evoked auditory brainstem response，EABR)测试；(3)电诱发复合动作电位(electrically evoked compound action potentials，ECAP)测试。EABR测试是一项电生理测试技术，张道行等[5]报道，EABR阈值与T值显著相关，可用来指导T值的调试。但该测试较为耗时，在不使用镇静剂的情况下，婴幼儿很难完成测试，且需要解决电位干扰等问题，对技术要求较高，故临床应用较少。ECAP测试较为快捷方便，可直接使用各人工耳蜗厂家的调试设备进行测试，且不易受患者状态的影响，临床较为常用。但ECAP的临床应用仍存在较大争议，Brown等[6]认为，神经反应遥测(neural response telemetry，NRT)阈值与C值及T值均显著相关，可用于指导人工耳蜗术后C值和T值的调试。但Smoorenburg等[7]发现，ECAP测试结果变异性较大，其阈值与C值及T值的相关性较低，不建议采用ECAP测试来指导调试。ESR测试较为快捷，技术限制性相对较小。研究表明，ESR阈值与C值有较好的相关性，可用于指导人工耳蜗术后C值的调试[3-5,8]。但常规低频(226 Hz)探测音记录的ESR测试引出率较低，临床不常用。Wolfe等[9]建议，使用高频(678及1 000 Hz)探测音进行ESR测试可提高引出率。由于3种测试方法均存在一定的局限性，Raghunandhan等[3]认为，仅凭其中1种测试方法来指导人工耳蜗调试有时并不可行，建议联用2或3种方法。本研究旨在探讨高频(1 000 Hz)探测音记录的ESR测试与NRT测试联合使用指导人工耳蜗术后调试的可行性，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2013-2017年在笔者医院进行人工耳蜗植入的耳聋患者30例，男性19例，女性11例，年龄(7.77±1.97)岁(4～11岁)，语前聋28例，语后聋2例。不间断使用人工耳蜗(3.64±1.30)a(1～6 a)，编码策略均为ACE，均为单侧植入，均植入22个电极，电极阻抗测试结果均正常。致聋原因：原因不明的先天性聋22例，先天性遗传性聋6例，外伤性聋1例，药物性聋1例。术前影像学显示：前庭导水管扩大1例，余29例未见明显异常。选取2、6、11、16、21号电极作为测试电极，分别代表蜗底、蜗中底、蜗中、蜗中顶和蜗顶电极。本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人均签署知情同意书。

纳入标准：(1)单耳植入人工耳蜗[CI24RE(CA)型，澳大利亚Cochlear公司]；(2)年龄<12岁；(3)不间断使用人工耳蜗至少1 a；(4)言语处理器编码策略为ACE；(5)植入22个电极，且电极阻抗测试显示各电极均正常；(6)有1个聆听效果良好且长期使用的程序，使用该程序进行声场下助听听阈测试结果显示，250～4 000 Hz各频点听阈均在“言语香蕉图”内；(7)经语言康复训练后效果良好，有一定的交流能力，无智力障碍，可配合完成研究中的各项检测；(8)非植入耳声导抗鼓室图为A型，电耳镜检查显示外耳道通畅及鼓膜完整。排除双耳植入或部分电极未植入以及其他不符合纳入标准的患者。

1.2 方法

1.2.1 ESR测试 (1)刺激设备及方式。以澳大利亚Cochlear公司的调试软件(Custom Sound EP 4.3)及调试设备[Pod(COM4)]为刺激设备。软件自带ESR测试模块，参数设置为：脉宽25 μs，单个通道刺激速率900 Hz，刺激持续时间500 ms，电刺激信号为双向脉冲波，刺激间隔至少1 s，刺激强度以电流级(current level，CL)表示，刺激步距为10和2 CL。在软件ESR测试界面中设置好刺激声强度，点击开始便可给予刺激。(2)记录设备及方式。以丹麦Interacoustics公司的中耳分析仪(Titan)及配套软件(Oto Access)为记录设备，软件自带ESR记录模块，时间轴无限延长，选择1 000 Hz探测音，阈值指示线为0.02 mmho。点击开始后，测试线开始沿着基线移动，当测试线偏离基线≥0.02 mmho表示引出反应[9]。(3)测试方法。受试者坐下或平躺，测试时尽可能不动，减少吞咽动作，不能配合的幼儿待自然熟睡后平躺进行测试。以植入耳为刺激耳，连接调机设备，对侧耳为记录耳，把中耳分析仪测试探头放入并密封外耳道。同时打开调试设备的ESR测试模块和中耳分析仪的ESR记录模块，点击后者的“开始”键，测试线开始沿着基线移动。当通过调机设备给予人工耳蜗电刺激时，测试线偏离基线≥0.02 mmho(达到或超过指示线)，即判定为引出镫骨肌反射。测试方法如下：(1)从C值对应的强度为起始点开始施加电刺激；(2)如引出反应则直接进行第4步；(3)如未引出反应则以10 CL为步距增加刺激量直至引出反应；(4)再以10 CL为步距降低刺激量直至不能引出反应；(5)然后以2 CL为步距增加刺激量直至引出反应；(6)重复施加第5步中可引出反应的刺激，观察是否仍能引出反应；(7)若能引出反应则再增加1次2 CL的刺激量，观察是否可引出比前两次稍大一些的反应；(8)如可引出稍大一些的反应，则第5和第6步中引出反应的电刺激强度即为电诱发镫骨肌反射阈值(electrically evoked stapedius reflex threshold，ESRT)。在测试过程中，如果发现测试线因伪迹而发生偏离，应暂停ESR记录模块并重新开始，测试线可回归基线。对30例受试者依次进行2、6、11、16、21号电极的测试，获得相应的ESRT。

1.2.2 NRT测试 将受试者的言语处理器与调试设备连接，打开调试软件的AutoNRT测试界面，选择2、6、11、16、21号电极，起始刺激量为100 CL，步距为3 CL，点击“开始”键后自动进行NRT测试，获得并记录相应电极的NRT阈值。

1.2.3 T值和C值 在调试软件中找到每位受试者的常用程序，记录2、6、11、16、21号电极的T值和C值。

2 结 果

2.1 ESR测试 (1)ESR引出率：30例受试者共150个电极接受了ESR测试，有4例受试者的13个电极未引出ESR，ESR总引出率为91.33%(137/150)。(2)ESRT：30例受试者的2、6、11、16、21号电极的ESRT均值见表1和图1。

2.2 NRT测试 (1)NRT引出率：30例受试者共150个电极接受了NRT测试，有6例受试者的9个电极未引出NRT，NRT总引出率为94.00%(141/150)。(2)NRT阈值：30例受试者的2、6、11、16、21号电极的NRT阈值均值见表1和图1。

表1 不同测试电极的ESRT、NRT阈值、T值和C值均值

图1 ESRT、NRT阈值、C值和T值均值的趋势图

2.3 相关性及线性回归分析 (1)2、6、11、16、21号电极的ESRT与C值、NRT阈值与C值均显著相关(P<0.01)，相关系数、线性回归方程等数据见表2。(2)6、16号电极的ESRT与T值间不存在显著相关性(P>0.05)，2、11、21号电极的ESRT阈值与T值均显著相关(P<0.01)，16、21号电极的NRT阈值与T值间不存在显著相关性(P>0.05)，2、6、11号电极的NRT阈值与T值均显著相关(P<0.05)，2、6、11、16、21号电极的ESRT与NRT阈值均显著相关(P<0.05)，相关系数及P值见表3。

2.4 多重线性回归分析 对2、6、11、16、21号电极的ESRT、NRT阈值与C值进行多重线性回归分析，结果见表4和表5。由表4中的容差和方差膨胀系数(variance inflation factor，VIF)可知，各测试电极的多重回归分析的共线性程度均较低(VIF<5或容差>0.2)；由表2和表3可知各测试电极的ESRT与NRT阈值的相关系数均显著低于ESRT与C值、NRT阈值与C值的相关系数，故各测试电极的ESRT、NRT阈值与C值构建的多重线性回归模型均具有统计学意义(P<0.01)。

表4 不同测试电极的ESRT、NRT阈值与C值的多重线性回归分析的共线性诊断结果

表5 不同测试电极的ESRT、NRT阈值与C值的多重线性回归分析结果

3 讨 论

声反射又叫镫骨肌反射，是指当人耳受到足够强度的声刺激时，双耳镫骨肌发生反射性收缩，是一种内耳保护机制。镫骨肌收缩会增加中耳的劲度阻抗，改变中耳的声导抗值，因此可以通过检测中耳声导抗的变化来判断镫骨肌的收缩情况[10]。Jerger等[1]于1986年首次报道，电刺激也可诱发声反射，即ESR测试。声反射测试是由经外耳道传递至耳内的声刺激所诱发的，而ESR测试是由人工耳蜗电极产生的电刺激诱发的。二者存在一定差别，却又有一些共性。声反射测试和ESR测试均易受到中耳病变的影响，Jerger等[11]曾报道，探测耳如有5 dB的纯音气骨导差就可导致声反射引出率下降至50%左右。Gordon等[12]报道，在人工耳蜗植入耳记录到的ESR引出率较低，推测可能是由于人工耳蜗术后中耳劲度增大造成的。此外，少数中耳无明显异常者的声反射测试和ESR测试也存在引不出的现象。Golding等[13]报道，在耳科检查完全正常的成年人中，引不出各种测试条件下的声反射低于2%。多数关于低频226 Hz探测音记录的ESR测试的报道显示，在中耳正常的非植入耳记录到的ESR引出率较低，为60%～80%[14-16]。Wolfe等[9]认为，一些临床无明显症状的中耳轻微病变使劲度略微增大，可显著影响226 Hz探测音在中耳的传递，导致其无法检测出中耳声导抗的变化，从而使其引出率下降。而高频(678和1 000 Hz)探测音受到上述条件的影响较小，用其记录的ESR测试可能会比常规低频(226 Hz)探测音记录的ESR测试阈值低、引出率高，具有更高的应用价值。本研究对30例受试者进行1 000 Hz探测音记录的ESR测试，总引出率为91.33%(137/150)，高于低频探测音记录的ESR测试的引出率(60%～80%)，与Wolfe等[9]的报道一致，但其研究中电刺激采用的是“全电极”模式，与本研究采用的“单电极”刺激模式不同。Hernandez等[17]的研究显示，非植入耳的1 000 Hz探测音记录的ESR引出率为68%，明显低于本研究的结果，原因是该研究中近半数受试者非植入耳鼓室图为As型，可能存在中耳异常而影响ESR的引出率。

NRT是澳大利亚Cochlear公司人工耳蜗系统的一项测试技术，可直接记录耳蜗内的ECAP，具有测试方便快捷、对测试环境及受试者状态要求较低等特点，常用于人工耳蜗术中监测及术后调试。虽然NRT技术有诸多优势，但部分主观反应良好的患者无法引出反应[18]，相关报道结果差别也较大，可能与受试者的纳入标准不同等因素有关。本研究30例受试者150个电极的NRT引出率为94.00%(141/150)。

本研究中，各电极的ESRT均值明显高于T值均值且略高于C值均值，各电极的NRT阈值均值高于T值均值而低于C值均值，与多数相关报道一致。统计学分析结果显示，各电极的ESRT与C值均显著相关(P<0.01)，且呈高度相关(r=0.704～0.803)，可见高频(1 000 Hz)探测音记录的ESRT可指导C值的调试，这与常规226 Hz探测音记录的ESR测试的相关报道结果相似[3-5,8]，但至今未见关于高频探测音记录的ESRT与C值关系的报道。6和16号电极的ESRT与T值间不存在显著相关性(P>0.05)，其余3个测试电极的ESRT与T值均显著相关(P<0.01)，但相关系数均较低(r=0.540～0.596)，可见高频探测音记录的ESRT不能用于指导T值的调试，这与银力等[8]报道的常规226 Hz探测音记录的ESRT与T值间无相关性的结果相似，但至今未见高频探测音记录的ESRT与T值关系的报道，推测二者无相关性可能是由于高频探测音记录的ESRT与T值差值较大(约50 CL)。各电极的NRT阈值与C值均显著相关(P<0.01)，且呈中等相关(r=0.565～0.643)，可用于预测C值，这与Raghunandhan等[3]报道的结果相似；16和21号电极的NRT阈值与T值间不存在显著相关性(P>0.05)，其余电极的NRT阈值与T值显著相关(P<0.05)，但相关系数均较低(r=0.426～0.462)，可见NRT阈值不可指导T值的调试，这与张道行等[5]报道的结果相似，原因可能是：NRT技术是应用4种不同的刺激状态诱发出听神经反应，再通过数学计算间接反应ECAP，记录过程中对增益和延迟等参数调节较多，部分患者电极间的参数差异较大，测试过程中难免造成一些技术上的误差，导致结果变异性较大。虽然高频探测音记录的ESRT和NRT均可用于指导C值的调试，但前者与C值的相关系数明显高于后者与C值的相关系数，故高频探测音记录的ESR测试在指导人工耳蜗调试中的应用价值高于NRT测试，与Raghunandhan等[3]的研究结果相似，但该报道中的ESR测试的探测音频率为226 Hz，本研究为1 000 Hz。此外，该研究认为，仅用1种客观测试方法预测C值具有局限性，联用ECAP、ESR、EABR 3种客观测试预测C值更具优越性。本研究对高频探测音记录的ESRT、NRT阈值与C值进行多重线性回归分析，发现构建的多重线性回归模型均具有统计学意义(P<0.01)，且呈高度相关(r=0.751～0.859)，可见高频探测音记录的ESR测试和NRT测试的联合使用可指导C值的调试。

笔者建议在本研究的基础上，在患者能够配合完成高频探测音记录的ESR测试和NRT测试且可引出反应的前提下，优先选用表5中的多重线性回归方程计算C值，其次选择高频探测音记录的ESR测试计算C值，如果ESR测试无法引出再考虑选用NRT测试计算C值。虽然客观测试方法具有诸多优势，但仍不能忽略主观心理物理学测试方法的重要性，在临床调试中，调机师应根据患者的实际情况灵活选用测试方法，让患者获得最佳聆听效果。

综上所述，高频(1 000 Hz)探测音记录的ESR测试和NRT测试的联合使用可指导人工耳蜗术后C值的调试，但不可指导T值的调试。限于篇幅，本文仅做初步研究，未来还应对不同条件下(诸如不同年龄、不同品牌及型号的人工耳蜗等)的高频(1 000 Hz)探测音记录的ESR测试进行研究，建立不同条件下的参考值，以推广其在人工耳蜗调试中的应用。

(致谢：本研究得到骆新宇和尤金成老师的无私帮助，在此表示衷心的感谢)