腰硬联合麻醉及连续硬膜外麻醉在顺产经产妇无痛分娩的应用

陈秀兰，梁亚贵，翁迪贵

无痛分娩又称分娩镇痛，是应用各种方法(包括药物和非药物)使分娩时疼痛减轻甚至消失。目前临床上最常见且安全有效的分娩镇痛方法是硬膜外麻醉分娩镇痛[1-2]。研究证实，硬膜外麻醉分娩镇痛虽可能延长产程，但对新生儿无显著影响，并大大降低剖宫产发生率[3]。临床发现，顺产经产妇产程快，宫缩强度剧烈，宫缩间距短，产程进展较快。而硬膜外麻醉分娩镇痛虽对子宫收缩产生的疼痛镇痛效果明显，但有时候难以消除宫颈管扩张宫口扩开及胎头下降产生的不适，且由于硬膜外麻醉阻滞平面呈现节段性[4]，麻醉药物在骶管扩散不佳，导致部分硬膜外麻醉分娩镇痛效果较差，影响产妇的满意度，限制其推广。随着国家三孩政策的开放，顺产经产妇对分娩镇痛的需求更加强烈。鉴于顺产经产妇的分娩特点，而硬膜外麻醉分娩镇痛起效较慢、镇痛效果欠佳，亟需寻找一种更快的分娩镇痛方式满足当下的临床需求。本研究回顾性分析腰硬联合麻醉及连续硬膜外麻醉应用于118例顺产经产妇的临床资料，探讨更适合于顺产经产妇的分娩镇痛方法。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2019年1—12月于笔者医院行顺产分娩镇痛的病例118例，其中实施腰硬联合麻醉(A组)共56例，年龄(27.45±2.11)岁(21～37岁)，身高(160.55±5.22)cm，体质量(68.34±8.41)kg，孕周(38.13±1.12)周。实施连续硬膜外麻醉(B组)共62例，年龄(27.30±2.32)岁(22～36岁)，身高(161.12±1.22)cm，体质量(68.52±8.21)kg，孕周(38.22±1.51)周。两组产妇的一般临床资料比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 A组产妇在宫口开至1 cm时，选择腰椎L2～3间隙穿刺。蛛网膜下腔穿刺成功后，脑脊液回流通畅，给予蛛网膜下腔注射1 μg舒芬太尼+ 0.2 mg罗哌卡因，硬膜外置管，置管成功后给予1.5%利多卡因3 mL作为实验剂量，确定在硬膜外腔后，胶布固定好硬膜外导管。0.5 μg/mL的舒芬太尼+0.1%罗哌卡因组合麻醉药配硬膜外脉冲式止痛泵，脉冲泵设置首剂10 mL，产妇自控镇痛PCA设置9 mL，自控锁定时间20 min。脉冲泵在麻醉操作结束后1 h后开启。B组则直接使用连续硬膜外麻醉，选择腰椎L2～3间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入加强硬膜外导管，置管成功后予1.5%利多卡因3 mL实验剂量，确定在硬膜外腔后，胶布固定好硬膜外导管。实验剂量5 min后，给予相同浓度麻醉药配硬膜外止痛泵。脉冲泵设置首剂10 mL，PCA设置9 mL，自控锁定时间20 min。

1.3 观察指标及评价方法

1.3.1 无痛起效时间 按照患者自述疼痛较前明显缓解为起效时间。

1.3.2 疼痛改善情况疼痛评分 采用视觉模拟疼痛评分法(visual anoalogue scale，VAS)评估：0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。产妇根据自身主观感受评出分数。对无痛分娩的满意度评分：-1代表不满意，0代表一般，1代表满意。

1.3.3 产程情况 记录产程中麻醉药物的用量、各产程及总产程的时间。

1.3.4 不良反应 记录产妇使用分娩镇痛后的不良反应，如恶心呕吐、产间发热、皮肤瘙痒、头晕等。

1.3.5 无痛分娩转归 记录两组产妇分娩镇痛后剖宫产率及产钳助产率。

1.3.6 新生儿出生情况 使用Apgar评分量表比较两组新生儿出生后1 min Apgar评分，该量表主要从皮肤颜色、心率、弹足底或插鼻反应、肌张力、呼吸等方面进行判断。满分为10分，分值越低说明新生儿发生窒息的危险性越高。

2 结 果

2.1 用药情况比较 A、B组麻醉用药剂量分别为(18.22±6.22)及(40±10.8)mL；起效时间分别为(2.68±0.56)及(8.56±1.69)min。与B组比较，A组麻醉用量显著减少，起效时间缩短，差别具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 镇痛后各时间点VAS评分比较 与B组比较，A组的VAS评分在实施麻醉诱导至分娩发生时显著降低，镇痛后效果显著，起效时间缩短，差别具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组产妇镇痛后各时间点的VAS评分比较

2.3 产程比较 A、B组产妇第一产程时间分别为(70.45±12.76)及(80±18.67)min，第二产程时间分别为(60.32±19.63)及(76.56±20.55)min，第三产程时间分别为(6.55±2.12)及(6.62±2.54)min。与B组比较，A组产妇的第一产程及第二产程时间缩短，差别具有统计学意义(P<0.05)。两组产妇的第三产程比较，差别不具有统计学意义(P>0.05)。

2.4 分娩镇痛后不良反应比较 A组发生不良反应3例，其中恶心呕吐2例，头晕1例。B组发生不良反应10例，其中恶心呕吐5例，产间发热2例，皮肤瘙痒2例，头晕2例。与B组比较，A组不良反应的发生率显著减少，差别具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 剖宫产率、产钳助产率及新生儿出生后1 min Apgar评分比较 A组剖宫产2例，产钳助产3例；B组剖宫产5例，产钳助产8例。与B组比较，A组剖宫产率及产钳助产率更低，差别具有统计学意义(P<0.05)。A、B组新生儿出生后1 min Apgar评分分别为(9.40±0.37)和(9.36±0.38)分，差别无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

无痛分娩技术即在不影响孕产妇正常分娩的前提下，采用各种镇痛技术以尽量降低患者的疼痛感。不同麻醉方式产生的镇痛疗效不甚相同。基于对产妇的心理状态、产程时间、胎儿安全的考虑，理想的药物分娩镇痛应采用起效快、用药剂量少、浓度低、对产妇及胎儿不良反应小的麻醉方式[5]。腰硬联合麻醉结合蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉两种麻醉方式的优点，麻醉用药明显减少，起效快，且镇痛效果完全[6]。刘冬梅等[7]的研究证实，腰硬联合麻醉中，麻醉药物可直接作用于蛛网膜下腔，使麻醉诱导时间短，麻醉起效快，镇痛效果完全，且可减轻对产妇心率、血压的影响。也有研究证实，腰硬联合麻醉较硬膜外麻醉感觉阻滞范围更广，感觉阻滞连续时间更长，显著缓解产妇疼痛，确保良好的镇痛效果[8]。本研究结果显示，腰硬联合麻醉较硬膜外麻醉使用的麻醉药物剂量明显减少，镇痛效果更为完善，并加快产妇的第一及第二产程，减少麻醉后不良反应，在临床应用中更具备推广价值。