便携式远程心电监测技术在急性心肌梗死合并室性心律失常患者院外管理中的应用

李锦爽， 王万虹， 周 浩， 丁 浩

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急，病情重，病情进展快，病死率极高。AMI后心脏骤停和心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的风险显著增加，AMI合并室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)可导致40%的患者死亡[1-3]。VAs可发生在AMI病程中的任何时间点，且其发生率在最初30 d最高[4]。既往研究证实：持续发作的VAs是AMI患者预后较差的预测因素[5-7]。然而，VAs的发作具有不确定性，临床表现差别大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生SCD[8]。使用常规12导联心电图、24 h动态心电图检查通常较难明确记录患者发病的客观依据，有效的监测方法仍然是心血管内科的一个巨大挑战。随着医疗技术、计算机及互联网等技术的迅猛发展，便携式远程心电监测在医院和患者远程监测方面的应用日趋广泛。笔者前期研究已证实，手持式动态心电记录仪(掌上心电SnapECG)对不同类型心律失常诊断的敏感性及特异性[9]。本研究在前期工作基础上，进一步探讨SnapECG在AMI合并VAs患者中的应用，明确便携式远程心电监测技术在AMI合并VAs患者院外长期管理中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2019年1月-2020年12月入住笔者医院心血管内科首次明确诊断并经治疗顺利出院的AMI合并VAs的患者共87例，其中男性49例(56.3%)，女性38例(43.7%)，年龄(60.3±7.2)岁(30～80岁)。入选标准：(1)年龄30～80岁；(2)首次确诊I型AMI(STEMI或NSTEMI)且发病时间≤48 h；(3)AMI发病2～7 d内发生VAs；(4)经治疗顺利出院。排除标准：(1)病情危重或意识障碍；(2)偏瘫等肢体运动障碍或有其他因素干扰SnapECG应用；(3)正在接受其他治疗或参加其他研究项目的患者。本研究得到徐州医科大学附属宿迁医院伦理委员会批准，符合2013年修订的赫尔辛基宣言，患者均知情同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 AMI诊断标准 符合2018年欧洲心脏病学会(European society of cardiology，ESC)公布的第四版心肌梗死全球统一定义[10]。

1.2.2 VAs诊断标准 符合《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常指南》标准[11]，主要包括室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)和心室颤动(室颤)。

1.3 治疗方法

1.3.1 基本治疗方案 院内治疗期间均给予规范化口服药物治疗、生命体征支持治疗及急诊或择期经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)，出院后均给予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛/硫酸氢氯吡格雷片、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI类药物行规范化药物治疗方案。

1.3.2 分组及治疗方法 入组患者出院时根据SPSS软件进行1∶1分组，随机分为SnapECG组(n=43)和对照组(n=44)。SnapECG组采用SnapECG仪器(型号EH09，南京熙健信息技术有限公司)按照规定时间点和不适发作时检测心电图(20:00—21:00，Ⅱ导联，检测时间≥2 min)。同时，每日自觉不适时立即检测(检测时间≥30 s)。采集成功后，检查结果通过网络传输到医院工作站，由心内科专科医师进行心电图分析。对照组患者按照规定时间点1、2、3个月门诊随访，行12导联心电图(型号FX 8322，北京福田电子医疗仪器有限公司)和24 h动态心电图(AECG-12A，山东盛东医疗科技有限公司)检查。所有患者病情需要随时就诊。两组明确VAs的患者延长随访时间，调整药物治疗，复查动态心电图，评估VAs是否存在射频消融术、植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillators，ICD)指征。

1.4 观察指标

1.4.1 主要终点 不同随访时间点VAs的检出率和检测所需的时间，分析两组患者无VAs生存曲线。

1.4.2 次要终点 (1)不同随访时间点心电图ST-T改变的检出率；(2)不同随访时间点焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)/抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)评分[12]：均为4级评分的20个项目自评量表。SAS标准分≥50分为焦虑、SDS 标准分≥53分为抑郁，两量表均以50～59分为轻度焦虑或抑郁、60～69分为中度焦虑或抑郁、>69分为重度焦虑或抑郁。SAS/SDS自评心理测评量表经专门人员详细讲解后，由患者本人独立完成，测评人员回避，避免测评人员对患者存在一定主观影响。(3)确诊VAs相关医疗检查费用。(4)SnapECG组患者仪器使用满意度。

2 结 果

2.1 一般资料 87例中，室性早搏65例(74.7%)，室性心动过速19例(21.8%)，室颤3例(3.4%)。84例患者随访至出院后3个月，2例死亡(1例院前猝死，1例急性左心衰竭)，1例失访(迁居外地，无法随访)。两组患者的临床资料比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者的基线资料

2.2 VAs检测情况比较 随访3个月。SnapECG组死亡1例，随访完成42例；VAs检出22例，平均检出时间为(16.3±1.9)d。对照组死亡1例，失访1例，随访完成42例；VAs检出时间为(41.7±6.3)d。经不同分组治疗3个月后，采用Kaplan Meier(K-M)曲线进行事件分析发现：SnapECG组VAs检出情况明显优于对照组；检出比例明显升高[(22/42)vs(13/42)，P=0.046]；同时，VAs检出时间明显缩短[(16.3±1.9) dvs(41.7±6.3)d，P=0.006]。两组患者无VAs生存情况比较，差别有统计学意义(P=0.013，表2，图1)。

表2 两组患者VAs情况比较

VAs：室性心律失常。图1 两组无VAs生存曲线Fig.1 VAs-free survival in patients

2.3 心电图ST-T改变检测情况比较 随访3个月，SnapECG组ST-T改变共19例，检出率45.2%；对照组ST-T改变共25例，检出率为59.5%，两组患者心电图ST-T改变检出率比较，差别无统计学意义(P=0.190，表3)。

表3 两组患者ST-T改变情况比较

2.4 SAS及SDS评分情况比较 两组患者治疗前后不同时间点SAS比较[SnapECG组(F=5.419，P=0.026)vs对照组(F=4.423，P=0.035)]、SDS比较[SnapECG组(F=7.869，P=0.013)vs对照组(F=5.321，P=0.028)]差别有统计学意义；治疗前最高，治疗后降低，随着治疗时间延长，呈现进一步下降趋势。不同治疗时间两两比较：两组患者使用1个月后SAS及SDS水平比较，差别具有统计学意义(均P<0.05)。

2.5 检查费用比较 SnapECG组和对照组分别有22例和13例确诊VAs。两组确诊VAs相关医疗检查费用比较(1 530元vs2 879元)，SnapECG组每例降低了1 349元。

2.6 SnapECG组患者使用仪器满意度 SnapECG组患者共43例，42例完成3个月随访，1例死亡。其中90.5%患者表示非常满意，4.8%表示满意，2.4%表示一般，2.4%表示不满意。

3 讨 论

随着医疗技术、计算机及互联网等技术的发展，远程心电监测技术在医疗领域的应用日趋广泛并显示出了优越性。该系统无需穿戴、即时检测、操作简捷，实现了远程、实时、准确传输心电参数的目的。2014年8月29日国家卫生计生委发布了《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，进一步规范和推动了远程心电监测技术在慢性病患者长期管理中的应用，逐渐成为心血管慢性疾病长期管理的重要手段[13]，包括对AMI的院前诊断、院外监测和长期院外管理[14]。

近期研究表明，90%的SCD存在VAs表现[11]。AMI发病48 h内发生的VAs对长期预后无明显影响，而2～7 d内发生的VAs与患者预后明确相关[15]。选择AMI发病2～7 d内发生VAs的患者为观察人群，旨在探讨便携式远程心电监测技术对高危人群的识别能力及AMI远程长期管理的贡献。笔者前期研究已证实：便携式远程心电监测设备对心电数据的准确性和敏感性[9]。经3个月随访发现：SnapECG组主要终点事件VAs检出率高于对照组；SnapECG组患者明确诊断VAs的时间较对照组明显缩短；无VAs生存曲线与对照组比较，差别有统计学意义，证实SnapECG可以提高VAs诊断水平，可发现更多高危人群，提高患者院外管理能力。

两组明确VAs的患者延长随访时间，调整药物治疗，复查动态心电图，评估VAs是否存在射频消融术、ICD植入术指征。便携式远程心电监测技术明确提高了VAs的检出率，缩短了VAs检出时间。更多的高危患者得到了及时诊治的机会，减少了患者发生猝死的可能性。

杜新超等[16]采用胸导联远程心电监测技术，同比模拟胸导联的动态心电图，可以进一步提高心肌缺血的检出率。本研究经3个月随访时间观察可见：SnapECG仪器对于心肌缺血的检出率较常规诊疗方法无进一步提高，与既往研究结果不同，原因可能是本研究采用的SnapECG仪器，发作时只需手指按压，操作更加简单、快速，增加了检测的敏感性。因采用单导联(Ⅱ导联)检测，而非同步多导联检测，提高患者快速检测的同时，信息采集全面性较12导联心电图有所下降，降低了心肌缺血的敏感性。

分析两组患者随访3个月的数据发现，SnapECG组患者门诊就诊次数减少，医疗费用降低，对VAs可及早诊断，及时调整治疗方案。SnapECG组患者SAS、SDS评分较对照组明显改善，证实使用便携式远程心电监测技术降低了患者的焦虑、恐惧感，增加了患者的安全就医感，提高了患者的生活质量；同时，SnapECG组患者虽需每天进行监测，但由于仪器体积小，采集参数便捷，患者使用满意度高，提高了患者治疗的依从性和疾病诊治的时效性。