短节段微创通道下Wiltse间隙入路伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效分析

宋晨阳， 刘文革， 陈奋勇， 李建东



短节段微创通道下Wiltse间隙入路伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效分析

宋晨阳， 刘文革， 陈奋勇， 李建东

目的探讨短节段微创通道下Wiltse间隙入路与传统切开椎弓根钉内固定治疗不伴神经损伤胸腰椎骨折的临床疗效。方法对收治的43例不伴神经损伤的单节段胸腰椎骨折病例进行回顾性分析。根据手术方式不同分为2组：20例采用微创通道下椎弓根螺钉固定(微创组)，23例采用传统切开椎弓根螺钉内固定(传统组)；2组均为伤椎短节段固定。分析2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、戴支具离床时间及术后48 h肌酸激酶值；比较2组患者术后疼痛视觉模拟评分(VAS)及欧式功能障碍指数(ODI)；测量并计算术前后伤椎矢状位指数及侧位片Cobb角。结果所有患者均获得随访，平均13.1月(8～20月)。微创组的手术时间、术中出血量、术后引流量、戴支具下床时间、术后48 h肌酸激酶数值均少于传统组(P<0.05)，术后1～3 d VAS评分低于传统组(P<0.05)，术后3月 ODI指数优于传统组(P<0.05)。2组术前后伤椎矢状位指数和侧位片Cobb角比较差别无统计学意义(P>0.05)。结论短节段微创通道下Wiltse间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折出血少、损伤小、早期下床，具有良好的临床疗效。

骨折固定术，内； 腰椎； 脊柱骨折； 胸椎； Wiltse间隙； 手术后期间

随着交通和建筑业的快速发展，脊柱创伤的发生率出现增长趋势，其中胸腰椎骨折最为常见，约占脊柱损伤的30%～60%[1]。对于无神经损伤的单节段胸腰椎骨折，传统的后正中入路将椎旁肌从棘突和椎板骨膜下剥离，破坏了椎旁肌肉及其附着，加重后方韧带复合体损伤，易引起顽固性腰痛等术后并发症[2]。而微创通道下经多裂肌间隙入路利用自然肌间隙，不需剥离椎旁肌，创伤小，出血少，术后恢复快，通过熟练技术操作可以完成通道下含伤椎置钉在内的短节段6钉固定，达到伤椎复位和后凸畸形矫正的良好疗效。笔者回顾分析2012年1月-2014年12月不伴神经损伤单节段胸腰椎骨折患者的治疗情况，报告如下。

1　对象与方法

1.1对象本组43例，采用微创通道下椎弓根螺钉固定(微创组)20例，采用传统切开椎弓根螺钉内固定(传统组)23例。微创组中，男性13例，女性7例，年龄(45.5±7.9)岁(22～66岁)；致伤因素：高处坠落伤10例，车祸伤5例，摔伤3例，其他2例；受损节段：T111例，T127例，L16例，L25例，L31例；胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)评分4～6分。传统组中，男性15例，女性8例，年龄(43.9±5.3)岁(26～65岁)；致伤因素：高处坠落伤9例，车祸伤8例，摔伤4例，其他2例；受损节段：T111例，T128例，L18例，L24例，L32例；TLICS评分4～6分。全部患者术前常规摄胸腰椎正侧位片、胸腰椎CT及三维重建、胸腰椎MRI平扫，了解椎体压缩程度、伤椎双侧椎弓完整性及椎管有无神经压迫，排除陈旧性骨折。2组患者一般资料比较差别无统计学意义。本次研究得到单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

病例纳入标准：(1)单节段胸腰椎骨折；(2)外伤性骨折，TLICS评分>4分；(3)受伤<1周接受手术治疗。排除标准：(1)随访资料不完整；(2)病理性骨折或严重骨质疏松性骨折；(3)有脊髓或马尾神经损伤，需行椎板切除减压者；(4)合并其他脏器损伤，不能耐受手术者。

1.2手术方法(1)微创组。采用Mast Quadrant可扩张通道微创手术系统(美国枢法模公司)。患者俯卧位，胸腰部稍后伸，胸部、髋部垫枕，腹部悬空。C臂机正位投射，以伤椎为中心，后正中旁开约2 cm伤椎椎弓投影中心为通道置入位置，两侧切口长度约3.5～5 cm，通过肌间隙插入定位导针，沿导针逐级插入扩张套管直达关节突。在扩张管外插入扩张叶片，建立喇叭样操作通道。连接专用冷光源，暴露关节突。确定进钉点(采用椎体横突终端位置与关节突节点定位)，邻近椎置钉方向平行终板，尽量采用单轴钉；伤椎置钉方向根据术前X线评估或平行邻近椎终板，采用单轴钉。邻近椎椎弓根钉置入深度接近椎体前缘；伤椎选用短钉，置入深度到达或略超过伤椎体后缘即可，作为支撑点。塑形钛棒，连接椎弓根钉，先拧伤椎固定螺母，再拧邻近椎螺母，纵向适度撑开椎间隙，恢复胸腰椎生理曲度，并利用前、后纵韧带张力，恢复伤椎体高度。(2)传统组。参照文献[3]方法行后路短节段附加伤椎固定。

1.3评价指标

1.3.1手术观察微创组切口留置引流片，术后24 h拔除；传统组留置引流管，术后48 h拔除。术后第1天起进行下肢不负重功能锻炼,视患者疼痛耐受情况佩戴胸腰支具下地行走。记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后48 h肌酸激酶值、戴支具下床时间。定期门诊随访，术后1.5～2年可拆除内固定，刚拆除内固定后的3月内在支具保护下行走，1年内禁做脊柱负重活动。

1.3.2临床评价根据疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和欧式功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)进行临床评价。VAS评分(疼痛从轻到重0～10分)于术后1～4 d每天上午9:00进行。ODI指数包括对疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅游共10个方面的情况进行评估，每个问题6个选项，每题最高得分为5分。如果10个问题都做了回答，计算方法为[得分/50(最高得分)]×100%；假如有一个问题没有回答，则计算方法为[得分/45(最高得分)]×100%，以此类推，指数越高表明功能障碍越严重。

1.3.3影像学比较术前、术后3月及末次随访时测量伤椎矢状位指数及后凸Cobb角。矢状位后凸Cobb角：于侧位X线片分别做伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂直线，两垂线交角即为矢状位后凸Cobb角：

伤椎矢状面指数=伤椎前缘高度/伤椎后缘高度×100%

2　结　果

所有患者均获得随访，平均13.1月(8～20月)。所有患者未出现神经损伤、术后感染、内固定松动断裂等并发症。

2.1手术情况比较手术时间、术中出血量、术后引流量及戴支具下床时间微创组均优于传统组，术后48 h肌酸激酶值微创组小于传统组(表1)。

2.2临床评价术后1～3 d微创组VAS评分均小于传统组，术后3月微创组ODI指数优于传统组(表2～3)。

2.3影像学比较2组Cobb角改善和椎矢状位指数改善术后随访3月与末次随访比较差别无统计学意义，但与术前比较差别均有统计学意义(P<0.05，表4)。

表1　传统组与微创组患者胸腰椎骨折围手术期观察结果

与传统组比较，☆:P<0.05.

表2传统组与微创组胸腰椎骨折患者术后1～3 d的VAS评分

Tab 2Postoperative VAS score within 3 days of patients with thoracolumbar fractures in two groups

分　组nt术后/d123传统组235．53±0．485．37±0．553．02±0．76微创组203．32±0．23☆2．68±0．35☆1．97±0．42☆

VAS：疼痛视觉模拟评分.与传统组比较，☆:P<0.05.

表3传统组与微创组胸腰椎骨折患者手术前后ODI指数

Tab 3Comparison of ODI of the patients with thoracic and lumbar fractures before and after operation between two groups

分　组n术前术后3月末次随访传统组2389．02±2．1223．24±2．6514．06±1．56微创组2087．93±1．9117．26±1．53☆13．55±1．38

ODI：欧式功能障碍指数.与传统组比较，☆:P<0.05.

表4传统组与微创组胸腰椎骨折患者手术前后凸Cobb角和伤椎矢状位指数

Tab 4Comparison of Cobb’s angle and sagittal index of injured vertebral before and after operation of patients with thoracolumbar fractures between two groups

分　组nCobb角/(°)术前术后3月末次随访椎矢状位指数/%术前术后3月末次随访传统组2318．53±3．101．45±0．87★1．89±1．15★53．70±4．3391．30±5．46★88．86±3．11★微创组2020．07±2．961．76±0．97★2．07±1．22★49．90±7．0689．68±6．61★87．24±3．19★

与传统组比较,组内与术前比较,★:P<0.05.

2.4典型病例患者男性，68岁，高处坠落伤致腰背部疼痛剧烈，影像学检查证实为L2椎体爆裂性骨折，TLICS评分为5分，双下肢无神经功能损害，肌力正常。完善术前检查后，于受伤后3 d行微创通道下Wiltse间隙入路附加伤椎置钉内固定手术治疗，术后恢复良好，定期随访至术后20月，于术后一年半取出内固定(图1)。

3　讨　论

胸腰椎骨折外科治疗的主要目标是最大限度促进脊髓神经损伤修复、重建脊柱生物力学稳定。后路经椎弓根螺钉撑开复位内固定手术既能起到骨折复位作用，又能起到临时固定作用，该术式联合植骨融合或非融合技术，是目前广泛采用的手术方式。

3.1微创通道伤椎置钉的手术适应证及操作要点传统后路剥离椎旁肌的手术破坏了脊柱的软组织稳定性。王世栋等通过解剖研究发现，胸腰椎后外侧椎旁肌中存在多裂肌与最长肌间隙(Wiltse间隙)、最长肌与髂肋肌间隙(LIMP间隙)、髂肋肌与腰方肌间隙(Watkins间隙)[4]。其中Wiltse间隙无血管神经，钝性分离即可顺利暴露上关节突及横突根部，它与棘突中线的间距在胸腰段从上到下渐增大，上段最短约1.5 cm，下段最长约3 cm[5]。当然也可以通过胸腰椎CT或MRI进行精准测量[6]。微创是目前外科手术的一个方向，不仅创伤小，而且效果好、恢复快。Quadrant微创通道可扩张系统通过3.0 cm长的切口撑开后可达近5.5 cm的视野，笔者认为有以下优点：(1)工作通道由生理性的肌间隙进入，不需剥离椎旁肌，保护了后方韧带复合体，避免其后期失神经支配，原有生理功能遭破坏，引起顽固性腰痛及胸腰椎退变加速[7-8]；(2)不是内镜下操作，仍为直视视野，医生学习曲线短，容易掌握；(3)可满足单侧跨两个椎间隙的置钉需求。

附加伤椎置钉的短节段固定治疗胸腰椎骨折已受到许多骨科医生的认同，收到良好疗效[9]。昌耘冰等认为，伤椎置钉技术适用于Gertzbein分类的A型和B1、B2型，不适用于B3型及C型损伤[10-11]。王洪伟认为，至少有一侧椎弓根完整是实施伤椎置钉的前提条件，若椎体前后纵韧带损伤，纤维环完整性破坏，更应采用伤椎固定[12]。在伤椎处选钉及进钉方向均与常规置钉不同[13]：对于严重爆裂性骨折，选择长度25～30 mm的短螺钉，以免置钉过程中将骨折块向前方推挤，影响骨折愈合，增加损伤神经风险；螺钉置入方向应根据伤椎损伤形态调整进钉角度，尽量避开骨折部位。术前应在X线及CT资料上对置钉深度及角度作必要估算。由于麻醉后常先对患者进行反向手法复位及腹部悬空体位，腰椎前凸比先前测量增大，因此实际置钉的头偏角度要稍大于术前评估。笔者总结了短节段微创通道下肌间隙入路附加伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的手术适应证：(1)单个新鲜不稳定胸腰椎骨折；(2)无脊髓或脊神经损伤，CT示椎体后缘骨折块占椎管横截面积<50%，无需椎管减压；(3)伤椎双侧椎弓根完好，或至少一侧完好；(4)骨折前/后脱位<Ⅰ度；(5)无小关节交锁。

3.2微创通道内固定的优势本组比较显示，微创组具有更小的手术切口，更短的手术时间，更少的术中出血量和术后切口引流量，更早地下地活动，患者VAS评分及ODI指数明显降低，并发症明显减少。肌酸激酶值是诊断肌肉损伤一种较好的血清酶指标，本研究术后48 h微创组肌酸激酶值升高低于传统组(P>0.05)，说明该微创术式降低了对局部肌肉的损伤程度。通过影像学检查的评估结果显示，微创组与传统组术后伤椎前缘高度及胸腰椎后凸畸形(伤椎矢状位指数、术后矢状位Cobb角)均较术前明显改善，且2组差别无统计学意义(P>0.05)。说明在微创通道下也能获得与开放手术一样的骨折复位效果。王洪伟等的研究发现，微创组对伤椎前缘高度的即刻矫正效果不及开放手术组，认为可能与其使用万向钉、对畸形矫正不如传统手术的单轴螺钉强有关。但后期随访显示，2组矫正度丢失没有明显差异，考虑可能是传统手术组对损伤节段椎旁肌剥离大，破坏了它对脊柱稳定性的作用，而微创组对肌肉损伤小，肌肉功能恢复快，更好地维持脊柱的稳定性[12]。因此，笔者在伤椎置钉方面坚持使用单轴钉，邻近椎在条件允许时也尽量使用单轴钉，以保证复位矫正效果。之前报道过许多经皮微创置钉技术，是在椎旁做一系列小切口将椎旁肌逐渐劈开形成小通道来完成操作，这样一次胸腰椎内固定手术需要6个这样的小切口，不仅操作繁琐，而且视野小、X线透视多，切口总长度较长。笔者采用Quadrant微创通道肌间隙入路，直接放置牵开叶片，不需逐个切口扩张分开肌肉，一侧只需一个长约3.5～5.0 cm的小切口即可完成手术。

3.3微创通道内固定的注意点徐烁等认为，下胸椎由于横突向后外侧突出并与肋骨形成肋横突关节，椎旁肌间隙较窄，常规放置Quadrant牵开器较为困难，可采用长短牵开叶片相结合的方式放置Quadrant牵开器，即紧贴骨膜分离横突尖部软组织，将短叶片置于横突尖部外侧向外牵开最长肌，长叶片置于横突及关节突内后侧向内牵开多裂肌，横向牵开显露椎弓根进钉点及减压区域[14]。对于中重度爆裂性骨折，复位后伤椎存在“空壳现象”，易引起后期内固定疲劳断裂或拆除内固定后椎体塌陷和矫正度丢失。因此，对于此类骨折在伤椎固定的同时给予经椎弓根伤椎椎体内植骨或骨水泥强化，可消除“空壳现象”[15]。另外，随着微创通道技术在脊柱创伤领域应用的不断成熟，也可对部分合并神经损伤的病例行外侧椎板减压、椎体后缘骨折复位、椎管内血肿清除等，从而扩大微创手术的适应证。

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(编辑：常志卫)

The Comparative Efficacy Analysis of Short-segment Fixation for Thoracolumbar Fractures Using Pedicle Screws at the Fracture Vertebra by Wiltse Gap Approach through Minimally Invasive Canal

SONG Chenyang， LIU Wenge， CHEN Fenyong， LI Jiandong

Department of Orthopaedics，Fujian Medical University Union Hospital，Fuzhou 350001，China

ObjectiveTo investigate the effect of short-segment fixation by wiltse gap approach through minimally invasive canal and conventional pedicle screw fixation in treating thoracolumbar fractures without nerve injury．MethodsA retrospective analysis on 43 patients with unstablethoracolumbar fractures without nerve injury were performed.All cases were with single vertebral fracture.Based on the type of the operative treatments，the patients were divided into following two groups，20 cases treated by minimally invasive canal pedicle screw fixation(minimally invasive group) and 23 cases treated by conventional pedicle screw fixation(traditional group)．All cases received short-segment pedicle fixation at the fracture vertebra.The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，ambulation time wearing a brace，and creatine kinase value after 48 hours in both groups were observed.Postoperative visual analogue scale and oswestry disability index between were compared.The recovery of sagittal index of injured vertebral andimprovement of Cobb＇s angle were measured and accounted．ResultsAll patients were followed up for 8 to 20 months(averaged 13.1 months)．The operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage，postoperative ambulation time wearing a brace，and creatine kinase values postoperative 48 hours in minimally invasive group were less than those in the traditional group(P<0.05)，and the VAS score postoperative 1 to 3 days in minimally invasive group was less than that in the traditional group(P<0.05)，while the ODI index in the minimally invasive group at 3 months after operation was better than that in the traditional group (P<0.05).There were no significant differences in the sagittal index of injured vertebral and Cobb＇s angle improvement between the two groups．ConclusionShort-segment fixation for thoracolumbar fractures using pedicle screws by wiltse gap approach through minimally invasive canal has shorter operation and hospitalization time ,less bleeding, less damage, and less postoperative vertebral height loss, therefore the patients will receive good curative effects.

fracture fixation, internal; lumbar vertebraels; spinal fractures;thoracic vertebrae; Wiltse gap; postoperative period

2016-03-18

福建医科大学 附属协和医院骨科，福州350001

宋晨阳(1980-)，男，医学硕士，主治医师.Email:55828742@qq.com

R323.4； R683； R683.2； R687.3； R687.32

A

1672-4194(2016)05-0310-05