腰臀比是残余SYNTAX评分的独立危险因素

徐玲 张瑞涛 杨林承 王雅亭 徐东晓 童素梅 朱丹 唐熠达

肥胖是近年来日益严重的健康问题，我国现有腹型肥胖者约2.778亿，2019年全国归因于高身体质量指数（body mass index，BMI）的心血管病死亡人数为54.95万（占总体心血管病死亡人数11.98%）［1］，故明确肥胖与心血管疾病的关系至关重要。

众所周知，肥胖所带来的循环容量增加、慢性炎症反应、激素神经系统紊乱都会增加心血管疾病患病的风险，但如BMI、体重等肥胖相关参数对心血管疾病，尤其是冠心病的影响仍存在争议，有研究者提出“肥胖悖论”说法，即超重及轻中度肥胖是冠心病的保护因素，但在重度肥胖人群中并不适用［2-3］。然而，上述研究多以BMI作为主要评价指标，其局限性在于无法区分体脂及无脂肪组织，有研究者认为，应用腰臀比、腰围等更能反映腹型肥胖的指标可能可以消除上述悖论，但仍无定论［3］。SYNTAX评分是一种成熟的血管造影评分工具，可指导临床医师选择最佳血运重建策略并预测接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）的临床预后。然而，行PCI的冠状动脉多支病变或其他复杂冠状动脉病变，时常无法实现完全血运重建。因此，临床上提出残余SYNTAX评分（residual SYNTAX score， rSS）。已有研究证明，rSS可用于量化PCI术后残余冠状动脉狭窄程度、复杂程度并指导危险分层［4-5］。但肥胖相关参数与rSS的关系尚未明确。因此，本研究拟回顾性地收集就诊于北京大学第三医院心血管代谢门诊的患者资料，评价腰臀比等肥胖相关指标与冠状动脉病变严重程度的关系，进一步明确肥胖对冠状动脉病变的影响。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为单中心回顾性研究，收集了20 20年10月至2021年4月就诊于北京大学第三医院心血管代谢门诊患者的临床资料，并剔除肥胖相关参数不全（身高、体重、腰臀比、腰围、臀围、BMI）及冠状动脉影像学资料［冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）］缺如者。拟评价腰臀比等肥胖相关指标与冠状动脉病变严重程度的关系。本研究已经北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审查通过（伦理号：M2021271）。

1. 2 收集资料

收集包括患者的年龄、性别、肥胖相关参数、既往病史（高血压病、高脂血症、2型糖尿病）、吸烟、早发冠心病家族史、用药情况等资料，其中明确诊断冠状动脉性心脏病者，记录其冠状动脉造影或冠状动脉CTA结果。冠状动脉造影由至少两位经验丰富、技术纯熟且具有资质的心内科介入医师共同完成。在AXIOM ARTIS X光平板造影机（SIMENS，Germany）上经多体位投照获取冠状动脉造影图像。结果判断采用目测法，以病变两端相对正常的血管节段作为参照，分别对左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending arter，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）及主要分支（直径≥1.5 mm）管腔直径狭窄程度进行评价，冠状动脉管腔内径减少≥50%（LM内径减少≥30%）为有临床意义的病变。PCI以《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016年）》［6］为基本原则。记录每位患者的病变血管支数，并根据造影结果进行基线SYNTAX评分和PCI术后rSS，其中SYNTAX评分是基于冠状动脉造影结果对血运重建治疗前后冠状动脉直径≥1.5 mm血管，直径狭窄≥50%的病变，根据病变性质和范围等参数进行评分，具体标准见网站：http：//www.syntaxscore.org/index.php/tutorial/def initions［7］。

1. 3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 26.0版本进行分析处理。对所有数据进行描述性分析，鉴于本研究样本量大于50，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组组间比较采用t检验，单因素多组间比较采用单因素方差分析，相关性分析采用Pearson相关分析；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（Q1，Q3）］表示，单因素组间比较采用Kruskal-WalisH检验，相关性分析采用Spearman相关分析。计数资料以［例（%）］表示，组间比较采用卡方检验，相关性分析采用Spearman相关分析。多组间多因素分析采用有序多分类Logistic回归模型，结果均以比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（confidence internal，CI）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者一般情况及临床资料的分布

共纳入患者631例，将其中肥胖相关参数采集不全者49例剔除，进一步筛选其中有本院冠状动脉CTA或冠状动脉造影结果者，最终纳入342例受试者，依据冠状动脉有无明显病变将患者分为无病变血管组51例（14.9%）和有病变血管组291例（85.1%）。所有患者年龄为63.0（55.0，69.3）岁，其中男255例（74.6%），女87例（25.4%）。BMI为25.47（23.62，27.74）kg/m2，臀围为102.0（99.0，107.0）cm，腰围为94.0（88.0，99.3）cm，腰臀比为0.91（0.87，0.94）。

有病变血管组患者年龄［64.0（56.0，70.0）岁比60.0（50.0，68.0）岁，P=0.027］、患者中男性所占比例［224例（77.0%）比31例（60.8%），P=0.014］均明显大于无病变血管组，但非酒精性脂肪肝比例［38例（13.1%）比19例（37.3%），P＜0.001］、腰臀比值［0.91（0.88，0.94）比0.93（0.88，0.98），P=0.049］均显著低于无病变血管组，差异均有统计学意义。其余包括身高、体重、臀围、腰围等参数在两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 有无冠状动脉病变患者一般情况和临床资料分布

2. 2 有无冠状动脉病变的Logistic回归分析

进一步将上述参数代入二分类Logist ic回归分析，年龄（OR1.043，95%CI1.011～1.075，P=0.007）、性别（OR3.538，95%CI1.697～7.376，P=0.0 0 1）、腰臀比（O R0.0 0 4，9 5%C I0.000～0.601，P=0.031）、非酒精性脂肪肝（OR3.884，95%CI1.929～7.822，P＜0.001）与有无冠状动脉病变独立相关（表2）。

表2 有无冠状动脉病变的Logistic 回归分析（342 例）

2. 3 不同冠状动脉病变支数患者一般情况和临床资料分布

结合患者冠状动脉病变支数进一步分组，依据LM、LAD、LCX、RCA是否存在有临床意义的病变，将病变血管数量记为1～4支，分别为病变血管1支组（60例）、病变血管2支组（84例）、病变血管3支组（103例）和病变血管4支组（44例），年龄、腰围、腰臀比、脑血管病史在4组患者比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中病变血管3支组、病变血管4支组腰臀比显著高于病变血管1支组和病变血管2支组，同时脑血管病的患病率也随着冠状动脉病变支数的增加呈上升趋势（均P＜0.05）；病变血管1支组患者中腰围和年龄的分布显著均低于其他组别患者（均P＜0.05），但随着冠状动脉病变数量的进一步增加，腰围和年龄的变化并不显著（表3）。

表3 不同冠状动脉病变支数患者一般情况和临床资料分布

2. 4 冠状动脉病变支数的Logistic回归分析

进一步将上述参数代入有序多分类Logistic回归分析，发现腰臀比（OR2.642，95%CI1.232～5.667，P=0.016）、年龄（OR1.028，95%CI1.008～1.048，P=0.005）、脑血管病史（O R2.2 4 2，95%C I1.241～4.052，P=0.008）与冠状动脉病变支数独立相关（表4）。

表4 冠状动脉病变支数的Logistic 回归分析（291 例）

2. 5 rSS的Spearman相关性分析和Logistic回归分析

在上述患者中筛选在本院有冠状动脉造影记录且明确诊断冠心病的患者共260例，进一步分析肥胖相关参数与患者现存rSS的关系。首先行Spearman相关性分析，发现腰围（rs=0.278，P＜0.001）、腰臀比（rs=0.325，P＜0.001）、糖尿病史（rs=0.224，P＜0.001）三个因素与rSS显著相关（表5）。后应用有序多分类Logistic回归模型对rSS进行分析，其中rSS及上述参数中的计量资料依据其四分位间距分成4组，结果发现腰臀比（OR2.507，95%CI1.053～5.966，P=0.014）、腰围（OR2.273，95%CI1.033～5.378，P=0.024）、糖尿病史（OR1.824，95%CI1.099～3.027，P=0.002）与rSS独立相关（表6）。

表5 残余SYNTAX 评分的Spearman 相关性分析（260 例）

表6 残余SYNTAX 评分的Logistic 回归分析（260 例）

3 讨论

本研究纳入就诊于我院心血管代谢门诊的患者，发现未合并冠状动脉病变的患者腰臀比高于合并冠状动脉病变者，但在冠心病患者中伴随冠状动脉病变支数的增加，腰臀比有上升趋势，是冠状动脉病变支数的独立危险因素。进一步筛选受试者中在本院有冠状动脉造影记录并明确诊断冠心病的患者，以冠状动脉rSS作为冠状动脉遗留病变的评价指标，发现腰围、腰臀比、糖尿病史与rSS独立相关。上述结果提示对于腰臀比较高的患者，其罹患冠心病的可能性下降，但对于已明确诊断冠心病的患者，伴随腰臀比的增加，其冠状动脉病变支数及冠状动脉残余病变严重程度增加的风险均升高。

肥胖与冠心病的关系一直是研究的热点，既往肥胖多以BMI作为评价指标进行探究。有研究发现高BMI与年轻男性的冠状动脉粥样硬化有显著相关性，但在女性及中老年人中相关性明显下降［8］。但更多的研究结果提示了“肥胖悖论”的存在，即尽管有证据表明肥胖与冠心病发展存在因果关系，但与低或正常BMI值相比，超重及轻中度肥胖可能与更好的冠心病预后相关［2-3］。多项研究发现BMI与冠心病患者死亡率之间的关系呈“U”形曲线，但最佳和最有害的BMI范围结果不尽相同［3，9］。近年来，越来越多的研究意识到腹型肥胖、内脏脂肪等概念可能对心血管事件的预警作用更强［3，10］，但采用腰围、腰臀比这些评价指标亦无法完全消除“肥胖悖论”，各类研究结果不一［3］。本研究中患者均合并一项或多项代谢异常，其中部分患者明确诊断冠心病，研究结果发现从冠状动脉病变支数的角度出发，对于未合并明显冠状动脉病变的患者，其腰臀比要显著高于存在冠状动脉明显病变者，但伴随冠状动脉病变支数的增加，腰臀比有增高趋势，换言之，低腰臀比和低腰围者可能更易出现冠心病，但冠状动脉病变严重程度较轻，而在罹患冠心病的人群中随着腰臀比和腰围的增加，其冠状动脉受累数量也可能增加。这也再次提示了“肥胖悖论”的存在。但就这一现象出现的原因既往研究也进行了分析，主要有5个方面。（1）选择偏倚：在没有肥胖的情况下发展为冠心病的患者可能有动脉粥样硬化的遗传易感性，且病情较重的肥胖患者可能倾向于更早的离世，故不包括在此后的队列中；另外近期研究发现心肺适能（cardiorespiratory fitness，CRF）对于预防所有原因和心血管疾病的死亡率至关重要，多项荟萃分析提示CRF可以独立于BMI对患者死亡风险产生影响，但CRF作为BMI与死亡率之间如此强大的混杂因素在临床研究中常被忽略。（2）更早的就医倾向：肥胖个体更早的就医倾向使疾病早期即可发现，可能会发生前置时间偏差，导致生存寿命延长。（3）合并疾病差异：低BMI的患者存在慢性疾病或恶性疾病的概率较肥胖者更高，且肥胖与诸如血糖异常、血脂异常、更高的炎症水平均有关，肥胖本身的控制可以一定程度改善上述危险因素，而非肥胖个体上述因素的“改善空间”则相对较小。（4）随访期不足：大多研究仅进行一次体重评估，并不能提供有关其一生体重的可靠信息，而随访期间体重的变化也一直影响着患者的预后。有研究发现，在使用最大寿命体重而非调查时体重时，观察到了BMI对死亡风险更高的预测能力。（5）治疗耐受性：冠心病患者常用的抗血小板及其他二级预防药物几乎不根据体重调整剂量，但与体型消瘦或正常的患者相比，肥胖者出现出血等并发症风险更低［3，9，11］。因此，如前所述，肥胖所带来的循环容量增加、慢性炎症反应、激素神经系统紊乱都会增加心血管疾病的患病风险，但肥胖人群（主要是轻度肥胖）所伴随的其他特征较正常体重或偏瘦人群对冠心病可能发挥积极作用，如合并症、对治疗的反应及耐受性等。另外，肥胖相关参数与心血管疾病的预后关系同时受CRF等因素影响，而这些混杂因素在研究中未被规避，可能对结果产生影响。因此，即使存在“肥胖悖论”现象，但肥胖本身对冠心病等心血管疾病而言仍是危险因素，腰臀比等参数对冠心病等预后有提示作用，即在一定范围内的增加可能与心血管疾病预后的改善相关，但进一步的增加则会带来患者预后的下降。

另外，本研究选取rSS作为冠状动脉遗留病变的评价标准，发现腰围、腰臀比是rSS的独立影响因素。rSS是评价冠心病患者是否完全血运重建的重要指标，rSS 0分为完全血运重建，否则即为不完全血运重建，其是PCI术后主要不良心血管事件和全因死亡的独立预测因素［12-15］。多项研究发现冠状动脉慢性完全闭塞与不完全血运重建显著相关，是其最强的独立危险因素；而对于合并完全闭塞病变的冠心病患者，其接受非完全血运重建治疗的独立预测因子为左优势型和钙化负荷重［16-17］。已有研究显示，腹型肥胖或BMI与冠状动脉钙化相关［18-19］。在人体中骨矿物质含量与冠状动脉钙化呈反比，这一现象涉及多种蛋白质信号系统，其中骨保护素起关键作用，动物实验提示骨保护素基因敲除的小鼠可表现出严重的骨密度减低和广泛的血管钙化。有研究者利用高脂饮食建立肥胖小鼠模型，发现与正常体型小鼠相比，肥胖小鼠骨组织骨保护素表达显著下降，且伴广泛骨质疏松。推测这其中机制可能与肥胖患者的慢性炎症状态相关。此外，肥胖患者体内的高水平瘦素和低水平脂联素也可以通过直接或间接的方式影响骨代谢［20-22］。上述因素可能部分解释了肥胖与血管钙化的复杂关系。

本研究存在以下局限性：（1）本研究中纳入的受试者为就诊我院心血管代谢门诊的患者，未除外CRF等混杂因素的影响，可能一定程度上影响结果；（2）本研究为回顾性，仅涉及单中心，样本量偏小，使结果的可信度受到影响，期待未来可以进行多中心前瞻性随机对照研究进一步证实；（3）本研究选取腰围、腰臀比等与腹型肥胖相关的指标作为主要观测对象进行研究，但近年来研究发现心外膜下脂肪容积与衰减系数、体脂率等指标可能可以更准确地描述内脏脂肪含量［23-27］，同时可以采集体液标本分析脂联素、瘦素、抵抗素、炎症因子等指标变化，为机制研究打下基础；（4）本研究中仅以冠状动脉病变支数、rSS作为冠状动脉病变的评价标准，略显单一，期待未来可以利用血管内超声等技术进一步收集冠状动脉病变类型、病变钙化积分、斑块病变成分等信息继续分析。

本研究选取一项或多项代谢异常患者为研究对象，收集其肥胖相关参数及临床资料，发现伴随冠心病患者冠状动脉病变支数的增加，腰臀比有升高趋势。进一步以冠状动脉rSS作为冠状动脉遗留病变的评价指标，发现腰臀比、腰围、糖尿病史是rSS的独立危险因素。上述结果为进一步明确肥胖相关参数与冠状动脉病变之间的关系提供了依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突