静息全周期比值与血流储备分数的一致性及影响因素分析

曹成富 刘健 卢明瑜 李琪 马玉良 王伟民

血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是评价冠状动脉病变功能学意义的金标准。2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［1］和2018年欧洲血运重建指南［2］均推荐，对于稳定性冠心病患者，如果没有缺血的客观证据，均应进行FFR检查。但由于FFR检查费用、最大充血药物不良反应等原因，其临床使用率一直较低。2018年，静息全周期比值（resting full-cycle ratio，RFR）作为一种新型非诱导充血性压力比值的有创功能学检测方法逐渐应用于临床，其优点在于避免了最大充血药物导致的不良反应。有研究显示，RFR＜0.89可以预测FFR＜0.80［3］，但RFR与FFR的一致性及其不一致时的影响因素仅有个别研究报道［3-5］。本文旨在探讨RFR与FFR的一致性以及两者不一致时的影响因素，以更好地将RFR应用于临床工作中。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为单中心、前瞻性、注册研究，连续入选2021年1—11月于北京大学人民医院心内科行RFR及FFR检查的住院患者。所有患者均签署手术知情同意书。入选标准：（1）稳定性冠心病或者急性冠状动脉综合征患者非罪犯血管；（2）冠状动脉造影显示三支主要心外膜冠状动脉狭窄50%～90%；（3）术中同时行RFR及FFR检查。排除标准：（1）急性冠状动脉综合征患者罪犯血管；（2）有哮喘或严重心动过缓等应用腺苷的禁忌证者；（3）左主干病变者；（4）合并心房颤动等影响FFR检测的准确性者。

1. 2 研究方法

按标准Judkins法行冠状动脉造影检查，根据术者经验选取经桡动脉或股动脉路径，术前给予普通肝素2000 U，冠状动脉造影术前常规冠状动脉内给予硝酸甘油100～200 μg。

对冠状动脉造影检查提示三支主要心外膜冠状动脉狭窄50%～90%患者行RFR及FFR检查。具体操作为：（1）术前常规追加普通肝素70～100 U/kg，或持续静脉泵入比伐芦定（根据体重及肾功能调整剂量），维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）在250～300 s；（2）冠状动脉内给予硝酸甘油100～200 μg，体外常规Pa和Pd校零及EQ；（3）将压力导丝（PressureWire™ X指引导丝，雅培公司）置于靶血管病变远端至少20 mm；（4）应用QUANTIEN™软件（雅培公司）自动计算RFR值；（5）通过肘正中静脉注射三磷酸腺苷［160 μg/（kg · min）］，当达到最大充血状态时读取FFR数值；（6）将压力导丝回撤至指引导管开口校验数值准确性。

根据既往研究结果，RFR的界值为0.89［3］，FFR界值为0.80。根据RFR及FFR数值将患者分为两组。RFR和FFR一致组：高RFR（RFR≥0.89）/高FFR（FFR≥0.80）或低RFR（RFR＜0.89）/低FFR（FFR＜0.80）；RFR和FFR不一致组：高RFR（RFR≥0.89）/低FFR（FFR＜0.80）或低RFR（RFR＜0.89）/高FFR（FFR≥0.80）。

1. 3 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用［例（%）］表示，组间比较采用卡方检验。变量之间的相关性采用Pearson相关分析及Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者一般资料

最终纳入139例患者的163处病变。其中RFR和FFR一致组106例（128处病变），不一致组33例（35处病变）。两组患者的性别、年龄、合并疾病、入院血压、心率、生化指标（白细胞计数、血红蛋白浓度、血肌酐）、超声心动图指标等一般资料均匹配，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但RFR和FFR不一致组急性冠状动脉综合征、左前降支病变的比例显著高于RFR和FFR一致组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 两组患者的一般资料比较

2. 2 RFR和FFR的一致性

RFR和FFR的一致性为78.5%（128/163），两者之间具有较高的一致性（相关系数r=0.754，P＜0.001）（图1）。其中左前降支病变115处，RFR和FFR的一致性为73.9%（85/115）；非左前降支病变48处，RFR和FFR的一致性为89.6%（43/48）；左前降支病变RFR和FFR的一致性显著低于非左前降支病变（P=0.033）（图2）。稳定性冠心病患者105处病变，RFR和FFR的一致性为85.7%（90/105）；急性冠状动脉综合征患者58处病变，RFR和FFR的一致性为65.5%（38/58）；急性冠状动脉综合征患者RFR和FFR的一致性显著低于稳定性冠心病患者（P=0.012）（图2）。

图1 RFR 和FFR 的数值分布

图2 不同血管及临床状态RFR 和FFR 的一致性分布

2. 3 RFR和FFR不一致的影响因素分析

单因素分析显示，临床表现为急性冠状动脉综合征和左前降支病变是RFR和FFR不一致的影响因素，将单因素分析中有统计学差异的指标进一步纳入多因素Logistic回归分析显示，急性冠状动脉综合征（OR2.36，95%CI1.22～2.19，P=0.025）和左前降支病变（OR4.64，95%CI1.06～3.44，P=0.031）均是导致RFR和FFR不一致的独立影响因素 。

3 讨论

近年来，以瞬时无波形比值（instantaneous wave-free ratio，iwFR）、RFR等为代表的非诱导充血性压力比值迅速发展［6-7］。与FFR不同，RFR基于静息状态下整个心动周期Pd和Pa比值的最低点，因而无需应用腺苷等药物使微循环达到最大充血状态［3］。本研究结果显示：（1）RFR与FFR对冠状动脉病变的功能学检测具有良好的一致性；（2）急性冠状动脉综合征和左前降支病变是RFR和FFR不一致的独立影响因素。对于这两类患者，RFR检测的准确性会下降，临床应用RFR进行评价时应给予关注。

RFR作为一种新型的非诱导充血性压力比值计算方法，其临床研究较少。有个别研究显示，RFR与FFR的一致性在72.6%［8］至81.4%［5］之间。本研究结果显示，RFR和FFR的一致性为78.5%，与国外研究结果相似。

Kato等［8］纳入410例患者573处临界病变的研究显示，RFR预测FFR＜0.80的最佳界值为0.92，RFR和FFR具有良好的一致性，透析、左前降支病变是RFR和FFR不一致的独立影响因素。Goto等［9］纳入156例患者220处临界病变的研究也得出相似结论，透析、左前降支病变、糖尿病、贫血是RFR和FFR不一致的独立影响因素。本研究结果同样显示，左前降支病变是RFR和FFR不一致的独立影响因素。由于入选人群的原因，本研究中无透析及贫血患者，无法明确透析及贫血对RFR和FFR一致性的影响。既往研究显示，瞬时无波形比值、RFR等静息状态下非诱导充血性压力比值受多种因素的影响，如患者因素和冠状动脉造影因素等［5，10-11］。这些因素可归因于对冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）的影响，如微血管功能障碍的存在和冠状动脉静息流速的差异等。透析、贫血和左前降支病变患者冠状动脉静息状态流速较高、CFR较低［12］。较高的冠状动脉静息流速导致较大的压力阶差，进而导致RFR数值较低，这有可能是RFR和FFR不一致的机制之一。

由于入选人群等原因，目前尚无研究探索急性冠状动脉综合征对RFR和FFR一致性的影响。本研究发现，对于急性冠状动脉综合征患者，RFR和FFR的一致性显著低于稳定性冠心病患者（65.5%比85.7%，P=0.012）。考虑可能机制同上，与急性冠状动脉综合征患者CFR较低有关。但仍需进一步研究探索。

本研究为单中心研究，同时样本量较少，样本中纳入的非左前降支病变和急性冠状动脉综合征患者比例较低，可能导致研究结果产生偏倚。同时由于样本量较少，样本中无贫血、透析等相关患者，无法明确贫血、透析等对RFR和FFR一致性的影响。

本研究结果显示，RFR和FFR有较高的一致性，急性冠状动脉综合征和左前降支病变是导致RFR和FFR不一致的独立影响因素。对于这两类患者，当临床考虑应用RFR对冠状动脉病变进行功能学评价时，可能导致检测的准确性下降。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突