先天性卵圆孔未闭相关缺血性卒中患者血清生化及全血细胞计数临床研究

杨璐 周慧 沈文 邬涛 杨人强 程应樟

卵圆孔是胎儿时期心血管系统在发育过程中的残腔，一般在出生后心房压力增高瞬间关闭，1年后达到解剖上闭合。如3岁以后仍未闭合，称为先天性卵圆孔未闭（patent f oramen ovale，PFO）。PFO是一种常见的先天性心脏病，一般认为，成年人PFO发生率约为25%［1-2］。研究表明，在特定情境下，右心房压力增加（如Valsalva动作末、咳嗽、打喷嚏等），静脉微血栓或未经肺循环代谢降解的高浓度神经体液物质可能通过PFO的右向左分流（right-to-lef t shunt，RLS）进入体循环，造成颅脑动脉和（或）其他动脉的反常栓塞［3］。故先天性PFO患者常因合并RLS导致缺血性卒中。

PFO致缺血性卒中患者脑血管常见危险因素及影像学病灶分布较非PFO导致的缺血性卒中患者有所不同，但其血清生化及血细胞检查是否存在明显差异，尚不得而知。本研究旨在通过分析PFO致缺血性卒中患者的血清生化及全血细胞计数特征，为临床寻找缺血性卒中的相关病因、辅助诊断提供临床线索。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

根据《先天性卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》［4］，纳入2020年1月至2021年6月于南昌大学第二附属医院诊断为先天性PFO致缺血性卒中并行介入封堵术的患者91例（PFO组），同时匹配明确诊断其他病因（非PFO）致缺血性卒中患者91例作为对照组。术前所有患者均完善头颅磁共振成像、经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）、经颅多普勒发泡试验（con t rast t ra nscra nial Doppler，cTCD）、肺动脉CT增强扫描，以及血清生化、全血细胞计数检查等相关检查。

试验组纳入标准：（1）结合临床表现、头颅磁共振成像及心电图等检查诊断为缺血性卒中患者；（2）cTCD结果均为Ⅱ～Ⅲ级（RLS阳性）；（3）右心导管检查证实存在PFO并行介入封堵手术；（4）实验室检查完整，无缺失；（5）TTE或TEE排外其他类型先天性心脏病；（6）肺动脉CT增强扫描除外肺动静脉瘘。

对照组纳入标准：（1）结合临床表现和头颅磁共振成像检查诊断为缺血性卒中患者；（2）cTCD结果均为0级（RLS阴性）；（3）实验室检查完整，无缺失。

排除标准：（1）合并脑出血患者；（2）因严重心肺疾病、认知功能障碍、意识障碍等无法配合完成cTCD患者；（3）拒绝参加该临床研究者。

根据入排标准，共纳入182例缺血性卒中患者。完善卒中病因学检查，明确诊断为PFO致缺血性卒中组（PFO组，91例）及非PFO所致缺血性卒中组（对照组，91例）。

此研究获得了南昌大学第二附属医院伦理委员会批准。参加本研究前，所有患者或其合法监护人均签署了知情同意书。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 cTCD 采用悦琪TCD-2000H经颅多普勒超声监测仪，监测大脑中动脉血流，将1 ml空气与9 ml生理盐水充分混合后经肘静脉注射，分别观察静息状态下及Valsalva动作后40 s内的微栓子信号数量。诊断采用cTCD微泡数量分级双侧标准［5］：0级，无微泡信号，为RLS阴性；Ⅰ级，1～20个微泡信号（单侧1～10个），为少量RLS；Ⅱ级，＞20个微泡信号，但未形成雨帘（单侧大于10个），为中量RLS；Ⅲ级，形成雨帘，为大量RLS。所有入选的PFO组患者cTCD结果均为Ⅱ～Ⅲ级，对照组均为0级。

1. 2. 2 实验室检查 血清生化检查使用贝克曼库尔特AU5400全自动生化分析系统进行检测。全血细胞计数，包括白细胞计数、各白细胞成分占比、血小板计数、平均血小板体积、红细胞分布宽度、血小板分布宽度等。采集卒中诊治后首次获得的静脉血样本进行评估，使用希森美康自动血液分析仪XN-1000进行检测。

1. 3 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0统计学软件（上海育创网络科技股份有限公司）进行分析。计量资料正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以［例（%）］表示。以受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析嗜酸性粒细胞占比对PFO相关缺血性卒中的诊断效能，计算曲线下面积（area under roc curve，AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床基线资料比较

PFO组患者男66例（72.53%），对照组患者男63例（69.23%）。PFO组患者发病年龄较对照组更小［（55.22±15.18）岁比（64.74±12.14）岁，P＜0.001］，且高血压病比例更低［27.47%比69.23%，P＜0.001］，差异均有统计学意义。两组患者糖尿病、高脂血症、吸烟、脑梗死等其他因素差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2. 2 两组患者血清生化比较

P F O 组总胆固醇水平低于对照组［（4.15±0.96）mmol/L比（4.52±1.32）mmol/L，P=0.0 3 3］；分析血脂各组成成分，其中P F O组高密度脂蛋白胆固醇水平高于对照组［（1.18±0.31）mmol/L比（1.09±0.29）mmol/L，P=0.036］，差异均有统计学意义；而两组低密度脂蛋白胆固醇水平、三酰甘油水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者临床基线资料及血清生化的比较

2. 3 两组患者全血细胞计数比较

P F O 组的嗜酸性粒细胞在白细胞计数中的占比较对照组更高［（2.2 6±1.7 6）%比（1.53±1.13）%，P=0.001］，差异有统计学意义（表2）。采用R OC曲线分析嗜酸性粒细胞占比对PFO相关缺血性卒中的诊断效能，结果显示，AUC为0.621，最佳临界值为1.42%，诊断敏感度为65.90%，特异度为56.00%（图1）。

图1 嗜酸性粒细胞占比预测PFO 相关缺血性卒中的ROC 曲线

表2 两组患者全血细胞计数的比较（x-±s）

3 讨论

本研究共纳入182例缺血性卒中患者，完善卒中病因学检查分为PFO组及对照组，91例PFO组患者均完善cTCD检查评估RLS情况，其中52例（57.14%）合并中量RLS，39例合并大量RLS（42.86%）。通过分析对比，两组间发病年龄、高血压病患病率及总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平差异均有统计学意义（均P＜0.05）。PFO组患者嗜酸性粒细胞占比明显高于对照组。

卒中是世界范围内致死、致残的主要原因之一，带来了巨大的经济和社会负担［6］。既往注册登记研究发现PFO在缺血性卒中患者中的发病率高达40%［7］，这一发现引发了卒中管理及预防的长期争议。

卵圆孔是胎儿时期心血管系统在发育过程中的残腔，若3岁以后仍未闭合，称为先天性PFO。PFO对于血流动力学影响不大，但却是引起RLS的最常见原因，是导致反常栓塞的病理基础。当右心房压力升高超过左心房压力时，静脉微血栓或神经体液物通过RLS进入体循环系统，可导致缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、偏头痛等矛盾性血栓性疾病。PFO诱发反常栓塞，导致缺血性卒中风险与缺损的大小、长度、解剖学特征、分流量等均有一定相关性［8］。专家共识指出［4］，高危PFO特征包括合并房间隔瘤、PFO较大、PFO有静息RLS或Valsalva动作后大量RLS、长隧道PFO、合并过长的下腔静脉瓣（＞10 mm）或合并希阿里氏综合征。

我国多项研究发现，伴有PFO的缺血性卒中患者具有发病年龄较低，合并吸烟、糖尿病、高血压病、高同型半胱氨酸血症等血管常见危险因素少，后循环梗死多见等特点［9-11］。为预测缺血性卒中与PFO相关可能性，临床上常用RoPE评分［12］进行评估。该评分标准纳入了患者年龄、有无血管疾病危险因素，有无卒中/短暂性脑缺血发作病史、有无皮质梗死等，年龄越小、血管疾病危险因素越少、评分越高，卒中与PFO相关的可能性越大。在一项纳入23项病例对照研究的荟萃分析［13］中，结果也发现隐源性卒中患者与已知原因卒中对照组相比PFO患病率更高，且OR值与患者年龄相关。以55岁为节点作亚组分析，小于55岁组OR值是对照组的2.5倍。在本研究中也得出类似结果，伴有PFO的缺血性卒中患者发病年龄更小，差异有统计学意义（P＜0.001）；对于年轻且缺乏脑血管疾病易患因素的缺血性卒中患者，更应怀疑PFO是其病因。

近年来，嗜酸性粒细胞因其在急性心脑血管事件中激活、促进血栓形成及介导血管损伤方面的潜在危险受到广泛关注。嗜酸性粒细胞具有多种颗粒结合蛋白，能产生血小板活化因子，促发血小板聚集、内皮细胞活化，最终导致血栓形成［14］。同时，嗜酸性粒细胞可产生、分泌组织因子，从而激活凝血因子Ⅶ和Ⅹ，诱发瀑布式凝血级联反应［15］。在急性缺血性卒中患者中，血液中嗜酸性粒细胞计数的增加与复杂主动脉弓斑块的存在独立相关［16］，被认为可能是缺血性卒中发生、疾病进展的独立预测因素。Sakai等［17］发现高血栓复合患者，其血栓及外周血中嗜酸性粒细胞计数均明显升高，推测外周血嗜酸性粒细胞计数高的患者，更容易发生血栓事件。2021年，Karakus等［18］通过回顾性研究分析发现，伴有RLS患者全血中检测的嗜酸性粒细胞比例高于不伴有RLS组，且嗜酸性粒细胞比例与分流量呈正相关，与本研究结果一致。本研究发现嗜酸性粒细胞占比预测PFO相关缺血性卒中的最佳临界值为1.42%，诊断敏感度为65.90%，特异度为56.00%。反常栓塞是PFO患者导致缺血性卒中的病理基础，考虑嗜酸性粒细胞可通过多种途径诱发血栓形成，继而静脉微血栓通过RLS通道，参与缺血性卒中的发生。

综上所述，PFO因特殊心内通道测量cTCD，确认为RLS，作为缺血性卒中的重要危险因素，在缺血性卒中的发病过程中起着关键作用，PFO致缺血性卒中患者临床背景、血清生化及全血细胞计数检测结果均有其特征性。这些特征可为临床尽早识别、辅助缺血性卒中的病因诊断提供一定的参考价值。但是，本研究的不足之处在于：本研究为单中心回顾性研究，病例数较少；未对缺血性卒中的所有病因进行对比分析，试验分组存在一定局限性。尤其关于嗜酸性粒细胞与PFO致缺血性卒中的相关性，仍需前瞻性多中心随机对照研究进一步去探索。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突