房性功能性二尖瓣关闭不全的经导管微创化治疗

张航 石凤梧

心脏瓣膜病是结构性心脏病的重要内容，而心脏瓣膜病中二尖瓣关闭不全最为常见［1］。据调查显示，美国轻微、轻度、中度和重度二尖瓣关闭不全发病率分别为19.2%、1.6%、0.3%和0.2%［2］。据估计，美国每年有超过25万例患者被确诊为二尖瓣关闭不全，欧洲二尖瓣关闭不全的发病率与之相似［3］。我国二尖瓣关闭不全的发病率虽尚未明确，但保守估计患者总量早已愈越千万［4］。

正常的二尖瓣结构由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和相关的左心室壁构成，其中任何一部分的缺陷都会导致二尖瓣关闭不全的发生［3］。二尖瓣关闭不全根据发病机制可分为原发性二尖瓣关闭不全和继发性二尖瓣关闭不全。原发性二尖瓣关闭不全是由二尖瓣结构异常引起的，故亦称为器质性二尖瓣关闭不全；继发性二尖瓣关闭不全是由于瓣环扩张、左心房和（或）左心室扩大、乳头肌移位及左心室功能异常所导致的瓣膜功能异常，故亦称功能性二尖瓣关闭不全［5］。

近期，国外研究报道，心房颤动（房颤）患者可继发功能性二尖瓣关闭不全，而这种与房颤相关引发左心房重构而导致的功能性二尖瓣关闭不全被称为房性功能性二尖瓣关闭不全（atrial functional mitral regurgitation，AFMR）［6］。既往国外研究报道西方国家AFMR的发病率为2.8%～66.7%［7-10］，而国内尚无AFMR发病率的大数据统计。 由于全球房颤发病率较高，且患病人口基数较大，随着人口老龄化进程的加快，预计AFMR的发病率可能会继续增长，故该类特殊的功能性二尖瓣反流不该被忽视。

1 AFMR 的发病机制

AFMR的发病机制尚未明确，但可能与以下因素有关。

1.1 孤立性瓣环扩张

持续性房颤导致左心房增大，继而引发二尖瓣瓣环的扩大，导致二尖瓣功能性反流的出现。Kihara等［11］在研究中发现二尖瓣关闭不全合并房颤患者的二尖瓣瓣环及左心房显著增大，就此推测房颤引发左心房扩大，导致二尖瓣瓣环扩张是该类患者出现二尖瓣关闭不全的主要原因。Kim等［12］运用三维超声多普勒技术对二尖瓣关闭不全合并房颤患者进行了详细的检查和分析，发现房颤可引发左心房扩大，造成二尖瓣瓣环扩张；且该团队还发现该类患者二尖瓣瓣环的扩张并不对称，前叶扩张小于后叶，前伸角度小于后伸角度，最大牵伸点后移。这些发现都进一步验证了二尖瓣瓣环孤立性扩张导致AFMR的推断。

1.2 房源性瓣叶牵拉

与附着于左心房与左心室游离壁交界的二尖瓣后叶相比，附着于主动脉根部的二尖瓣前叶较为固定，位置不易偏移。持续性房颤可导致左心房增大，二尖瓣瓣环扩大，左心室游离壁向外伸展，二尖瓣后叶偏移，致使收缩期后叶膨出远离瓣环平面，导致二尖瓣瓣叶对合不良，引发房性功能性二尖瓣反流［13-17］。此外，左心房的扩大，可导致二尖瓣瓣环平面上移，瓣环-乳头肌间距增大，加重了二尖瓣反流［18］。

1.3 二尖瓣后叶运动障碍

左心房扩大时，左心室后壁基底部被牵拉至左心室腔内方向。在收缩期左心室内压力增高，左心室后壁基底部向左心室腔外方向运动，此时，二尖瓣后叶同时受两个相反方向的力而出现运动障碍（一个为左心室腔内方向的乳头肌牵拉力，另一个为左心室腔外方向的力），继而可导致瓣叶关闭不全，出现反流［18］。

1.4 二尖瓣瓣环收缩障碍，鞍形平坦化

二尖瓣瓣环是一个被动摆动的纤维脂肪环，它的活动取决于主动脉根部的运动，以及相邻左心房和左心室肌群的收缩和舒张。在正常生理状态下，瓣环面积可因瓣环的有效收缩而减少25%，可进一步促进瓣叶的闭合［19］。持续性房颤的患者，瓣环有效收缩运动减低，导致瓣环所需闭合面积增加，同时，二尖瓣瓣环鞍形的平坦化，可进一步导致瓣叶应力及栓系距离的增加，继而导致二尖瓣关闭不全，出现反流［20-21］。

1.5 二尖瓣瓣叶代偿性增生不足或增生过度

在生理状态下，二尖瓣瓣叶在闭合时可完全覆盖瓣环，以发挥瓣叶的正常功能。当房颤引发左心房重构而导致二尖瓣关闭不全时，为减少二尖瓣反流，增加瓣叶的有效闭合，二尖瓣瓣叶可出现代偿性增生［22］，但瓣叶的增生往往代偿不足，从而出现房性功能性二尖瓣反流。但瓣叶的这种代偿性增生也不是越强越好，当代偿性增生过度时又可导致瓣叶的活动障碍，从而影响瓣叶的有效闭合，继而可加重反流［23］。

1.6 左心房及左心室功能障碍

持续性房颤往往是一个慢性病程，在漫长的疾病发展之中，左心房逐步纤维化，严重影响了左心房的功能，而该过程同样会影响左心室的顺应性，从而影响正常的房室活动，继而诱发二尖瓣反流［24］。

2 AFMR 的病理生理

生理状态下，二尖瓣前叶与主动脉根部相连，位置较为固定；后叶被左心房及左心室交界处的肌肉所依托，表面的心内膜又与左心房后壁心内膜相连，位置易受影响。因此，当左心房扩大时可导致二尖瓣后叶受牵拉，继而导致后叶关闭受限，从而影响后叶的有效关闭，造成二尖瓣的功能性关闭不全［25］。需要注意的是，左心房的扩大与房颤密切相关。房颤可引发左心房扩大，因后叶牵拉受限导致二尖瓣的功能性关闭不全，最终引发二尖瓣功能性反流。而二尖瓣这种功能性反流又可进一步导致左心房扩大，引发房颤。此外，二尖瓣反流所致的左心房、左心室增大又可进一步加重二尖瓣瓣环扩张及二尖瓣瓣叶受牵拉的程度，继而导致二尖瓣反流加重［26-27］。因此，这种功能性二尖瓣关闭不全可与房颤互为因果，相互作用，逐步加重。

3 AFMR 的经导管微创化治疗

3.1 心导管消融术

心导管消融是指通过静脉或动脉路径在心腔内放置多根多极电极导管，通过心脏电生理技术在心内标测定位后，将消融导管电极置于引起心律失常的病灶处或异常传导路径区域，应用高能电流、激光、射频电流、细胞毒性物质、冷冻及超声等方法，使该区域内心肌坏死或损坏，以达到治疗顽固性心律失常的目的［28］。

自1998年发现肺静脉内的异位兴奋可导致房颤以来，房颤的消融治疗得到了飞速发展。从初始的肺静脉局灶性消融，经过节段性肺静脉电隔离而发展为目前的左心房线性消融等多种方法。由于局灶性消融复发率高，而节段性肺静脉电隔离容易导致肺静脉狭窄，故目前多采用左心房线性消融，在肺静脉前庭与左心房交界处环状消融隔离双侧肺静脉，并根据患者具体情况增加复杂碎裂电位消融以及左心房峡部和顶部的线性消融，必要时再增加右心房线性消融和上腔静脉电隔离［28］。目前国内外房颤心导管消融术的成功率可达90%，是治疗房颤的一线选择［29］。

随着人们对AFMR认识的不断加深，越来越多的研究证明心导管消融术转复窦性心律有助于改善房性功能性二尖瓣反流。Gertz等［25］以53例房颤合并中度以上的二尖瓣关闭不全患者为研究对象，回顾性研究消融转复窦性心律患者的左心房、二尖瓣瓣环及整体二尖瓣反流情况，发现左心房、瓣环均明显减小，二尖瓣反流明显改善，说明心导管消融术转复窦性心律有助于房性功能性二尖瓣反流的改善。Nishino等［30］带领团队开展了一项纳入119例接受心导管消融术房颤患者的前瞻性研究，该研究在手术前后分别对研究对象开展经胸超声心动图及经食管超声心动图检查，术后6个月发现，心导管消融术转复窦性心律的患者二尖瓣瓣环收缩、瓣口面积、反流程度等方面较术前明显改善。该研究也首次证明了消融术后转复窦性心律对二尖瓣的逆向重构作用，进一步证明了消融术后转复窦性心律对房性功能性二尖瓣反流的改善。

心导管消融术简捷、有效，且创伤较小，可有效缓解AFMR患者的反流情况，但对于左心房明显扩大的重度AFMR患者，该方法消融术后房颤复发率较高，逆转左心房及二尖瓣作用不明显，故对于晚期房性功能性二尖瓣反流患者的改善能力有限［31-33］。因此，对于AFMR的患者，应尽早应用心导管消融术及时干预房颤，力争在病程的早中期将心脏结构逆转，消除二尖瓣的功能性反流，以避免疾病的进一步恶化和发展［30］。

3.2 经导管二尖瓣缘对缘修复术

外科二尖瓣修复术中缘对缘修复技术简单而独特，20世纪90年代由意大利外科医师Otavio Alfieri首创。该手术将二尖瓣前叶中部与后叶中部缝合起来，使二尖瓣孔在收缩期由大的单孔变为小的双孔，从而减少二尖瓣反流量，故此技术又被称为“双孔技术”。与传统瓣叶修复术相比，该技术无需考虑二尖瓣关闭不全的病因、损伤及解剖情况，虽操作简单，但临床疗效令人满意，在退行性和功能性病变患者中均被证实安全、有效［3］。

在外科缘对缘二尖瓣修复术的启发下，医师们开发出了经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）。该术式采用与外科缘对缘二尖瓣修复术类似的技术原理，在全身麻醉状态下，使用一个特制的二尖瓣夹合器，经股静脉进入，穿刺房间隔后进入左心房及左心室，在三维超声及数字减影血管造影引导下，使用夹合器夹住二尖瓣前、后叶的中部，使二尖瓣孔在收缩期由大的单孔变成小的双孔，从而减少二尖瓣的反流。TEER与外科手术相比具有明显的优势：外科手术创伤大，术后恢复时间长，需要体外循环的支持，且许多高龄、高危患者不能耐受外科开胸手术，手术风险极大；而TEER无需开胸及体外循环支持，通过股静脉路径即可将器械送入心脏完成手术，手术耗时短，全程微创，患者术后恢复快，是高龄、高危、外科手术禁忌二尖瓣反流患者的福音。

Yoshida等［34］对单中心155例二尖瓣缘对缘夹合术后患者（40例AFMR患者，115例窦性心律功能性二尖瓣关闭不全患者）的经食管超声心动图资料进行了回顾性研究，发现两组患者的瓣环面积、反流及前后径均较术前明显减少，且术后12个月两组患者二尖瓣的残余反流发生率相似。但自术后1 d起至术后12个月，AFMR组的二尖瓣反流面积及跨瓣压差均较窦性心律功能性二尖瓣关闭不全组高；且AFMR组的三尖瓣中度及以上反流的发生率要高。该研究结果提示，二尖瓣缘对缘夹合术治疗AFMR患者的临床疗效虽稍逊于治疗窦性心律功能性二尖瓣关闭不全患者，但总体水平尚可，亦能证明二尖瓣缘对缘夹合术治疗AFMR的有效性。2021年，Ikenaga等［35］在JACC Cardiovasc Interv杂志上首次报道了二尖瓣缘对缘夹合术在重度AFMR伴二尖瓣瓣环严重钙化病例中的应用，该患者术后即刻二尖瓣反流减至轻度，手术效果显著。

TEER简捷、微创，是治疗高龄、高危、外科手术禁忌二尖瓣关闭不全的有效手段，而临床上TEER在AFMR的应用尚缺乏大样本量的研究及长期随访，但目前观点认为，AFMR应尽快在早中期进行TEER干预，以改善预后［36］。

3.3 经导管二尖瓣置换术

在TEER不断发展的同时，经导管二尖瓣置换术也在进行逐步的探索和发展。与经外周路径的经导管主动脉瓣置换术不同，经导管二尖瓣置换术大多采用经心尖路径，其原因可能与人工介入瓣膜体积较大、外周静脉路径较长（不易操控）有关，而经心尖路径则以更直观、路径更短等优势有效地规避了以上问题。因此，目前临床上常见的CardiAQEdwards、Tendyne、HighLife、NEVOSAC Tiara、Intrepid介入二尖瓣置换系统均为经心尖路径［37］。

以CardiAQ-Edwards经导管二尖瓣置换系统为例，经导管二尖瓣置换术需在全身麻醉与经食管超声心动图联合透视引导下进行，于心尖处取4 cm切口，将经导管二尖瓣置换输送系统置入，成功跨瓣后造影评估人工瓣膜所处位置，待调整好位置及深度后，于超声引导下，逐步释放左心室锚定装置，捉捕瓣叶，待瓣叶捉捕完成后，再次调整瓣膜位置，释放瓣膜［38］，待瓣膜释放完成后，造影及超声评价释放结果，缝合心尖切口，完成手术。

目前，经导管二尖瓣置换术主要应用于人工生物瓣膜/人工成形环损毁的二次手术及二尖瓣瓣环钙化严重的置换术中，对真正意义上的无钙化的二尖瓣关闭不全患者则应用较少［39-40］，而AFMR上的应用更是少之又少。尽管现阶段经导管二尖瓣置换术在AFMR的推广应用方面还存在着较大的距离，但经导管二尖瓣置换术仍不失为AFMR的一种治疗方法，具有进一步研究、探索的价值。

4 小结

AFMR是功能性二尖瓣关闭不全中不可忽视的重要内容，该类疾病发病率高、伴随疾病多，若不及时处理，临床预后极差。因此，对于该类疾病需要尽早干预，及时处理。经导管微创化治疗在简捷、微创的前提下可有效减轻房性功能性二尖瓣反流，延缓疾病的进展，改善患者术前的不适症状，是治疗高龄、高危、外科手术禁忌AFMR的重要方法。

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