应用ADO Ⅱ封堵器经皮介入治疗卵圆孔未闭封堵术后残余分流1例

黄浩佳 胡海波

1 临床资料

患者 女，50岁。因“卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）封堵术后偏头痛持续加剧6个月”，2021年7月20日就诊于中国医学科学院阜外医院门诊。患者于6个月前因“多发性脑梗死，偏头痛”就诊于当地医院，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）提示PFO直径2 mm，未行经食管超声心动图（transoesophageal echocardiography，TEE）检查；经颅多普勒声学造影（contrast transcranial doppler，cTCD）及经胸超声心动图声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）均提示中量右向左分流（right to left shunt，RLS），肺动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）未见明确肺动静脉瘘，在当地行PFO封堵术中未探查到PFO，遂行房间隔穿刺后置入25/25 mm PFO封堵器1枚。术后偏头痛并无缓解，半年内发作次数反而增加，每次发作持续时间延长，术后一直服用阿司匹林及氯吡格雷，症状未见缓解。术后6个月外院复查cTTE提示大量RLS存在，复查TEE未见明确过隔血流（声学造影阳性），为求进一步诊治来我院就诊。

术前行TTE检查提示PFO封堵术后改变（图1），cTTE检查提示大量RLS存在（图2），诊断为“多发性脑梗死，偏头痛，PFO封堵术后残余分流”。术前查体：心率75次/分，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心前区未闻及明显心脏杂音，神经系统检查无阳性发现。知情同意下家属积极要求造影及介入探查是否存在残余RLS（residual RLS，rRLS）。对患者完善术前检查后，于2021年7月26日局部麻醉下穿刺右股静脉，先行右心导管检查，测量肺动脉压为28/14（20）mmHg。术中发现封堵器右心房盘面与房间隔贴合不良，6 F MPA2导管可以自由进入封堵器右心房伞盘与房间隔间的间隙，行选择性造影可见伞盘与房间隔之间间隙存在，未见明确过隔血流。进一步采用9 F输送鞘管进行间隙内选择性造影时，可见封堵器近上缘细线样过隔血流进入左心房，证实了术后rRLS的存在（图3）。采用0.035 in（1 in=2.54 cm）泥鳅导丝（260 cm）探查通过rRLS裂隙后，将导丝及4 F输送鞘管送入左上肺静脉，置入4 mm×4 mm Amplatzer Ⅱ代动脉导管未闭封堵器（ADO Ⅱ）封堵rRLS裂隙成功（图4）。封堵术后即刻复查cTTE未见明显RLS（图5）。术后患者偏头痛症状明显缓解，随访半年无症状复发加重，无再发卒中。

图1 经胸超声心动图提示卵圆孔未闭封堵术后改变

图2 术前经胸超声心动图声学造影提示大量右向左分流

图3 封堵器周围选择性造影提示细线状残余分流

图4 置入ADO Ⅱ封堵器封堵残余分流（两封堵器形态）

图5 rRLS 封堵术后即刻复查cTTE 未见右向左分流

2 讨论

经导管PFO封堵术在预防再发性卒中治疗上优于药物治疗，且对卒中伴随的偏头痛症状也有一定缓解作用，其临床疗效已得到多项随机对照试验的证实［1-5］。然而，多项观察性研究显示封堵术后rRLS发生率可达10%～20%［6］。7项随机对照研究显示PFO封堵术后1年rRLS发生率为4.5%～13.9%［1-4，7-9］。尤其是中大量rRLS，是远期再发卒中或短暂性脑缺血发作的独立危险因素［10］。rRLS的存在可造成患者卒中复发、偏头痛等神经系统症状不缓解，甚至加重，严重影响PFO封堵术的疗效。导致rRLS产生的因素很多，结合文献以及本中心的临床经验，rRLS的产生主要与PFO复杂解剖特征及封堵器选择两方面因素有关［11-12］。PFO封堵术后rRLS按其发生部位和形态可分为四型：Ⅰ型，隧道型rRLS，与封堵器造成原发隔与继发隔间歇性摆动、封堵器贴壁不良、封堵器受纤维组织牵拉变形有关，最为多见；Ⅱ型，封堵伞相关磨蚀性rRLS，一般术后早期未探及rRLS，随访中（6个月内）重新出现rRLS；Ⅲ型，封堵器外侧rRLS，一般由于封堵器无法完全覆盖PFO裂隙（封堵器太小、行房间隔穿刺术），或者封堵器右盘伞部分嵌入到PFO隧道里造成；Ⅳ型，与术前漏诊有关，如术前合并小房间隔缺损、筛孔状房间隔、肺动静脉瘘等未能提前诊断。

本病例初步考虑为Ⅰ型加Ⅲ型rRLS，在外院行PFO封堵术时因为过隔困难而采用了房间隔穿刺术，房间隔穿刺术会增加PFO封堵术后中大量rRLS发生率以及脑缺血事件发生率［13］。其原因是房间隔穿刺点定位不一定精准，与PFO左心房或右心房开口的距离无法精准估计和判断，造成PFO左心房或右心房开口未能被封堵器完全覆盖（Ⅲ型rRLS），另外，通过房间隔穿刺术置入的封堵器对房间隔组织的向心力夹合力不足，容易造成封堵器贴壁不良，影响内膜化，从而造成rRLS（Ⅰ型rRLS）［14-15］。为了避免术后rRLS的发生，应该：（1）尽量避免采用房间隔穿刺进行PFO封堵；（2）根据卵圆窝解剖形态，选择合适大小的封堵器，尽量避免选择过大封堵器［6］。

PFO封堵术后如果出现再发卒中、偏头痛不缓解甚至加重等临床症状，应高度怀疑出现了rRLS，可尽快通过cTCD、cTTE、TTE甚至卵圆窝选择性造影去确定残余漏的位置和大小，一旦确诊，应及时处理。传统外科开胸修补是有效的处理方式，但需要开胸、体外循环，创伤大，患者接受度差。介入封堵rRLS是比较理想的处理方式，但相对于第1次封堵，由于rRLS往往形态不规则、也缺乏合适的专用封堵器械，技术上有一定难度。ADO Ⅱ封堵器由于材质柔软、可塑性强、可用4～5 F细鞘管输送，适合一些隧道状、裂隙状缺损的封堵。本病例采用该封堵器成功完成了PFO封堵术后rRLS的二次封堵，取得了满意的临床疗效，为PFO封堵术后rRLS的处理提供了新的思路和策略。

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