首例薄壁生物可吸收支架（BIOMAGIC）治疗冠状动脉原位病变3 年造影和临床结果

吴轶 钱菊英 殷嘉晟 沈雳 Robert Ndondolay 聂芳芳 唐乃杰缪永生 霍勇 葛均波

生物可吸收支架（bioresorbable scaff old，BRS）被誉为冠状动脉介入治疗的第四次革命性进展。美国雅培公司最早于2006年开展了BRS的临床研究［1］，并于2010年和2016年分别获得欧洲统一（Conformite Europeenne，CE）认证和美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）许可而在欧洲和美国上市销售。然而，因销售未达预期目标及较高的早期支架内血栓风险，雅培BRS于2017年9月退市。国内BRS研发并未因雅培BRS退市而受到影响。以NeoVas和XINSORB为代表的第一代国产BRS以良好的远期效果和安全性，分别于2019年和2020年获批上市［2-8］。为克服第一代BRS支架梁较厚的缺陷，新一代薄壁BRS应运而生。作为新一代薄壁BRS的代表，BIOMAGIC BRS的支架梁厚度仅为130 μm，显著提高器械通过性，并能提供和金属支架相当的径向支撑力，在临床使用中带来更好的效果。本病例为BIOMAGIC BRS多中心、前瞻性临床研究入选的第1例患者，目前已完成3年随访。

1 临床资料

患者 女，33岁，因“反复活动后胸闷、胸痛3周”于2019年2月25日入住复旦大学附属中山医院。患者自诉平地持重物行走约400 m即有症状出现，休息后好转。在外院查冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示左前降支近段局限性非钙化斑块伴重度管腔狭窄。外院给予抗血小板、调脂、减慢心率、扩张冠状动脉等治疗后，症状减轻。为行冠状动脉造影和介入治疗收入病房。患者既往有高脂血症。无高血压病、糖尿病病史。无吸烟史。既往月经史正常，尚未绝经。无早发冠心病家族史。入院后查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、糖化血红蛋白、心脏标志物（心肌肌钙蛋白、N末端B型脑钠肽前体）等均正常。入院心电图、超声心动图未见异常。结合病史和术前检查结果，患者符合BIOMAGIC支架前瞻性临床研究的入选和排除标准。患者和家属均同意参加该临床研究，并签署知情同意书。

于2019年2月26日在局部麻醉下经右侧桡动脉路径行冠状动脉造影示：左主干未见狭窄，左前降支近段局限性狭窄90%，第一对角支未见狭窄，左回旋支、钝缘支未见狭窄，右冠状动脉未见狭窄（图1 A～C）。行左前降支介入治疗。使用2.5 mm×15 mm半顺应性球囊（Sprinter Legend，美敦力）至左前降支近段病变处以10 atm（1 atm=101.325 kPa）预扩张后（图1 D），行左前降支光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查示：左前降支近段脂质斑块形成，病变近、远段参考血管直径为3.1 mm。再次使用3.0 mm×15 mm非顺应性球囊（Quantum，波士顿科学）至病变处以12 atm扩张后，复查造影示残余狭窄20%左右。选择3.0 mm×24 mm BIOMAGIC BRS，定位于左前降支近段病变处，以12 atm×40 s扩张释放（图1 E）。再以3.0 mm×15 mm非顺应性球囊至支架内以20 atm扩张数次（图1 F）。复查造影示支架内血流通畅，无显著残余狭窄（图1 G）。复查OCT示支架扩张充分，贴壁良好，完整覆盖病变，支架边缘未见血肿或夹层征象（图2 A），结束手术。

术后6个月、2年和3年，按临床研究方案要求，患者均按时入院复查冠状动脉造影和OCT。冠状动脉造影显示原左前降支近段支架置入部位管腔通畅，未见明显支架内再狭窄（图1 H～J）。OCT显示随着随访时间延长，支架梁已逐渐吸收；支架梁表面轻度内膜覆盖，未见支架贴壁不良、支架梁脱垂或支架断裂（图2 B～D）。术后即刻平均管腔面积7.43 mm2，最小管腔面积6.76 mm2，平均支架面积7.68 mm2，最小支架面积7.05 mm2；术后6个月平均管腔面积6.99 mm2，最小管腔面积6.24 mm2，平均支架面积7.57 mm2，最小支架面积6.96 mm2；术后2年平均管腔面积5.14 mm2，最小管腔面积3.81 mm2，平均支架面积7.54 mm2，最小支架面积5.73 mm2；术后3年平均管腔面积5.08 mm2，最小管腔面积3.77 mm2，平均支架面积7.60 mm2，最小支架面积5.98 mm2。术后随访过程中平均管腔面积有所减小，而平均支架面积无显著变化，显示管腔面积缩小与新生内膜增生有关，但有效管腔面积仍足够大。患者3年来未再发生胸闷、胸痛症状，活动耐量良好。术后3年内患者仍接受双联抗血小板及他汀类药物治疗。

图1 BIOMAGIC 生物可吸收支架置入术和术后随访造影结果 A～C.术前造影结果（白色箭头所示为左前降支近段靶血管病变）；D.半顺应性球囊预扩张靶血管病变；E.置入3.0 mm×24 mm BIOMAGIC 生物可吸收支架；F.非顺应性球囊高压后扩张支架塑形；G.术后即刻造影结果；H.术后6个月造影结果；I.术后2 年造影结果；J.术后3 年造影结果

2 讨论

第一代国产BRS虽然远期效果和安全性令人满意，但因支架梁较厚（150～160 μm），甚至无法通过5 F延长导管，限制了其在扭曲、钙化和弥漫性病变中的使用［9］。新一代BRS支架梁厚度在130 μm，甚至可以薄至100 μm，在保证机械性能的同时显著改善了支架的通过性，在某些复杂病变中可以发挥更大的作用。

国内目前有两款新一代BRS正在开展临床研究（上海微创的FIRESORB和上海脉全的BIOMAGIC）。从目前公布的临床研究结果来看，薄壁BRS显示了不劣于钴铬合金支架的良好疗效［10-11］。

BIOMAGIC BRS由左旋聚乳酸构成支架平台，支架表面涂覆含有雷帕霉素的消旋聚乳酸支架涂层。该支架使用独特的分子定向重排加工工艺以增强径向支撑力；加上优化的结构设计，使得支架梁厚度降低至130 μm的同时提高了支架机械性能和通过性。该支架预计于置入术后3～5年内被完全吸收。由北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院和武汉亚洲心脏病医院联合开展的BIOMAGIC BRS前瞻性临床研究于2019年2月开始，已完成了30例患者的入选和支架置入，所有患者均已完成至少1年的术后随访。本例患者为前瞻性临床研究的第1例患者。按临床研究方案，该患者分别于术后6个月、2年和3年进行临床和造影随访，显示了令人满意的疗效。该支架已进入国家食品药品监督管理局“创新医疗器械绿色通道”，并于2021年10月启动了大规模随机对照临床研究。

鉴于BRS结构的特殊性，为保证BRS的疗效，应特别强调优化置入技术，即“PSP技术”：充分的病变预扩张（Predilation）、选择合适尺寸的支架（Sizing）以及充分的后扩张（Post-dilation）。充分的病变预处理除了能保证BRS置入的疗效外，还能改善支架的通过性能，这一点对外径较大的BRS来讲尤为重要。通常建议采用与参照血管直径大小1∶1的球囊进行预扩张，尽量保证病变部位残余狭窄＜30%。建议使用腔内影像技术（血管内超声或OCT）来指导BRS置入。腔内影像能帮助术者判断是否存在不利于BRS的病变（如严重钙化），并选择合适尺寸的支架。在BRS置入后，腔内影像能判断是否存在支架膨胀不充分或贴壁不良。可以说腔内影像对保证BRS的疗效起着至关重要的作用。在BRS置入后，应选择合适大小的非顺应性球囊进行高压力的支架后扩张，以保证支架的充分膨胀，降低晚期支架内血栓形成的风险。ABSORB Ⅳ研究［12］显示，采用了PSP技术后，BRS置入1年的晚期支架失败（target lesion failure，TLF）发生率不劣于金属钴铬合金药物洗脱支架（7.6%比6.3%，P=0.006），支架内血栓形成发生率相似（0.7%比0.3%，P=0.16）。同期进行的COMPARE ABSORB研究［13］入选了更多的高危患者和复杂病变，仍然强调BRS的PSP优化置入技术。1年随访结果表明，BRS的TLF发生率不劣于金属钴铬合金药物洗脱支架（5.1%比4.2%，P＜0.001）。本例患者在支架置入过程中，严格按照PSP优化置入技术完成了BIOMAGIC支架的置入。通过选择与参照血管直径匹配的球囊进行预扩张，使用OCT指导支架置入，并使用非顺应性球囊进行高压力（20 atm）后扩张，3年随访结果也显示了良好的疗效，再次验证了PSP优化置入技术对保证BRS远期疗效的重要性。

BRS的研发一度因雅培BRS的退市而陷入低谷。但国内两款BRS的上市，以及新一代BRS的研发，再次带来“血管修复治疗”的希望。凭借日渐强大的研发和创新能力，国内厂家将成为引领BRS发展的重要力量。

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