药物涂层球囊联合缩进式支架置入术治疗Medina 0，1，0病变1 例

朱永翔 李征 李谦 常尚 张瑶俊

1 临床资料

患者 女，68岁。因“反复胸闷痛半年余”于2019年11月12日入江苏大学附属徐州医院。患者半年余前开始常在快走、爬楼等活动下诱发胸闷痛，位于左前胸部，偶伴心慌，无肩背部放射痛，每次症状发作后休息数分钟至十多分钟可缓解。既往8年前行冠状动脉支架置入术；有高血压病史，血压最高达160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；5年前行卵巢癌根治术。否认吸烟、酗酒史。否认家族中类似病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸15次/分，血压145/78 mmHg；双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心尖搏动位置正常，心脏相对浊音界无明显扩大，心率78次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；全腹软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿。辅助检查示：肝、肾功能，电解质，心肌酶谱均无异常。心电图示：窦性心律。颅脑CT联合冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：双侧基底节区腔隙灶；两肺少许条索影；冠状动脉粥样硬化性改变，多发钙化斑块伴管腔狭窄。入院诊断：劳力性心绞痛，高血压病2级（极高危），冠状动脉支架置入术后，卵巢癌根治术后。

排除手术禁忌证后，2019年11月15日行冠状动脉造影示：左主干正常；左前降支近、中段狭窄85%；左回旋支支架近端狭窄75%，支架远端通畅；右冠状动脉多发斑块浸润；左后降支原支架内通畅。患者造影结果符合Medina 0，1，0型左主干末端分叉病变，与家属沟通后对左前降支行介入治疗。术前光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）示：左前降支近、中段最小管腔面积1.51 mm2。术中，在距离左前降支开口1～2 mm处缩进式置入3.5 mm×38 mm Firehawk支架1枚，随后在支架前端进行切割球囊预处理，继之用3.0 mm×15 mm SeQuent please药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）以8 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张40 s，重复造影，无残余狭窄，未见内膜撕裂及血栓影，心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级（图1）。术后即刻O C T 示：左前降支开口处可见微小内膜撕裂，左前降支近、中段最小管腔面积4.34 mm2（图2）。患者接受12个月氯吡格雷75 mg、每日1次联合终身服用阿司匹林100 mg、每日1次抗血小板治疗。

图1 手术过程造影示意图 A.术前造影；B.2.5 mm×20 mm 球囊预扩张；C.送入3.5 mm×38 mm Firehawk 支架；D.支架释放；E.3.5 mm×15 mm 球囊后扩张；F.3.0 mm×10 mm 切割球囊处理；G.3.0 mm×15 mm 药物涂层球囊扩张；H.术后造影

图2 手术前后OCT 检查 A.术前左前降支开口最小管腔面积1.51 mm2；B～E.支架于距离左前降支开口约1 mm 处释放；F.药物涂层球囊治疗术后，可见内膜微小撕裂影

患者于2020年7月10日进行术后半年随访。复查冠状动脉造影示：左主 干正常；左前降支近段支架内通畅，血流正常；左回旋支支架近端狭窄75%，支架远端通畅，血流正常；右冠状动脉多发斑块浸润；左后降支原支架内通畅，血流正常。复查OCT示：左前降支开口病变处内膜愈合，随访结果理想（图3）。

图3 冠状动脉造影及OCT 随访 A.造影随访可见管腔通畅；B.OCT随访见原撕裂内膜愈合

2 讨论

对于原位原发Medina 0，1，0或0，0，1型的左主干末端分叉病变，目前主要采用精准定位支架技术或跨越支架技术进行介入治疗。精准定位支架技术曾在临床上备受推崇。但是受左主干分叉角度难辨、嵴移位、随心脏跳动支架定位难等因素影响，使得该方法很难实现真正意义上的精准定位或最小程度边支血管受累［1］。近年来，越来越多的研究证据表明，跨越支架技术对于此类病变具有更好的临床疗效［2］。但遗憾的是，其内在局限性也非常突出，包括对分叉嵴过度挤压、斑块移位、支架丝覆盖邻近边支开口等。Murasato等［3］研究发现，在停用双联抗血小板治疗后，边支开口悬浮的支架丝极易导致血栓形成。故标准化的介入治疗方式仍备受争议。

DCB作为近年来一种新的介入治疗手段，已逐渐被临床用于治疗原位原发冠状动脉病变。最新国际DCB治疗冠心病的专家共识［4］指出，同药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）相比，DCB治疗小血管病变具有非劣性效果，且能降低主要不良心血管事件发生风险。Liu等［5］报道了DCB治疗冠状动脉大血管病变（血管直径≥3.0 mm）12个月随访的安全性和有效性。本研究组前期还报道了DCB在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用［6］。在分叉病变治疗中，DCB也被认为是极具潜力的治疗选择［7-8］。不过，DCB在原位原发Medina 0，1，0或0，0，1型左主干末端分叉病变中的应用研究偏少。方素霞等［9］对22例单纯DCB治疗Medina 0，1，0型左主干末端分叉病变患者进行了（11.61±3.61）个月随访，发现靶病变再狭窄率为9.1%，无患者出现死亡、急性心肌梗死。郑海军等［10］也报道了20例血管内超声指导单纯DCB治疗孤立性左前降支开口病变患者的围术期安全性。尽管DCB治疗原位原发Medina 0，1，0或0，0，1型左主干末端分叉病变极具前景，但单纯DCB治疗术后的急性血管闭塞或夹层延展等致命性风险却一直困扰着心血管介入医师，因此尽可能降低潜在风险更重要。

鉴于常规支架置入和单纯DCB治疗此类病变的固有缺陷，本中心首次提出DCB联合缩进式（距开口1～2 mm）置入DES的方法治疗原位原发Medina 0，1，0或0，0，1型左主干末端分叉病变，小样本量概念性研究已经初步证实该术式的可行性和有效性［11］。作为治疗此类病变的一种新的术式选择，其理论上不仅确保了接受治疗分支口的低再狭窄率，且无损邻近边支开口；既能避免传统支架术式策略的很多弊端，又能降低单纯DCB治疗的潜在致命性风险。

总之，Medina 0，1，0或0，0，1型左主干末端分叉病变的介入治疗，DCB联合缩进式（距开口1～2 mm）置入DES的方法有望克服传统支架置入术或单纯DCB治疗的弊端和风险，提高介入治疗安全性并改善患者预后，值得更多、更大规模的临床研究进一步明确其疗效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突