要精准应用经导管技术治疗高血压

颜红兵 郭静萱 霍勇

高血压的非药物治疗已有近九十年的历史，先后出现了交感神经切除术、人工髂动-静脉造瘘、颈动脉压力感受器刺激、颈动脉体消融、脑神经深度刺激、持续气道正压通气和经导管治疗等众多技术［1-3］。经导管治疗技术主要包括经导管去肾交感神经（renal denervation，RDN）、肾动脉血运重建和肾上腺消融。

过去十年，大量研究显示了交感神经系统在高血压病因学中的关键作用，出现主要针对周围神经系统靶点神经调节的新技术，其中经导管RDN替代药物治疗高血压或许是一种全新和重要的治疗高血压的手段［4］。目前可以采用射频能量、超声能量和化学方法实施经导管RDN。本期特约刘健等医师［5］撰文介绍经导管RDN治疗高血压的现状。

新近我国学者发表的两项重要研究结果引人注目［6-7］。孔祥清团队［6］在大鼠模型证明肾周脂肪组织传入神经有助于维持病理性高血压，而不影响生理血压。确定肾周脂肪组织传入神经为通过抑制降钙素基因相关肽维持高血压的促高血压节点，从而为解决原发性高血压提供了治疗靶点。葛均波团队［7］新近基于冷冻消融的概念将液氮应用于RDN，并为冷冻RDN设计了专用球囊导管和系统，在猪模型和临床中验证了其安全性和有效性，将来有望应用于临床。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是导致肾血管性高血压和缺血性肾病的重要原因之一，经皮肾动脉血运重建治疗可以取得良好结果［8］。本期邀请邹英华等医师［9］专文介绍相关方面的进展。

对于不适合或拒绝外科手术的原发性醛固酮增多症合并高血压的患者，经导管消融（包括射频、冷冻和化学）的安全性与传统的腹腔镜肾上腺切除术相似，技术成功率较高，对于有些患者是一种可供选择的治疗手段［10］。本期特邀祝之明医师［11］介绍相关方面的进展，并特邀曾正陪医师［12］评述。

高血压是影响动脉粥样硬化斑块发展和冠状动脉灌注的重要因素，有效控制血压可以预防无临床冠心病患者发生冠状动脉事件［13］。本期特约张宇清等医师［14］结合近年发表的多项重要研究进行评述，帮助心血管介入医师全面理解这些研究的意义。

需要指出，虽然已经明确RDN可以降低传出和传入肾神经的活性，通过减弱肾素-血管紧张素系统激活和交感神经活动的中枢作用来降低血压，但是相关的临床研究结果并不一致［4］。一个重要的原因是可能没有依据具体患者高血压的产生机制来选择治疗方法。

曾经认为难治性高血压是顽固性高血压的极端表型。但是研究表明其病理生理机制和患者临床特征与顽固性高血压并不相同［15-16］。与顽固性高血压（其病理生理机制与过度水潴留和醛固酮增多症状态有关）比较，难治性高血压对容量的依赖性较小，可能与交感神经过度活跃关系更密切，表现为24 h尿去甲肾上腺素水平更高，日间和夜间心率较高，心率变异性较小。难治性高血压患者比顽固性高血压患者更年轻并且女性更常见，还有更多心血管危险因素，例如肥胖、糖尿病和代谢综合征；更多的靶器官受累，尤其是左心室肥大和慢性肾病伴白蛋白尿中度增加；更多发生脑卒中和充血性心力衰竭。这些特征表明难治性高血压患者的预后较差。鉴于难治性高血压主要病理生理机制可能是交感神经亢进，经导管RDN可能更适合这些患者，但需要进一步的临床研究证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突