ACEF评分及改良ACEF评分对冠状动脉严重钙化患者旋磨术后置入药物洗脱支架临床疗效的预测价值

孙号众 刘明 胡昊 吴佳纬 余晓凡 陈鸿武 华锦胜 马礼坤

冠状动脉钙化病变常继发于冠状动脉粥样硬化，其发生率随着年龄的增长而增加［1］。严重的冠状动脉钙化病变增加了介入手术风险及术中并发症发生风险，与远期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生密切相关［2］。对于冠状动脉钙化的诊断，冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）及光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）等均具有良好的敏感度和特异度。目前来看，冠状动脉旋磨术并置入药物洗脱支架是治疗冠状动脉钙化的有效手段［3-5］，同时准分子激光冠状动脉斑块消蚀术、冠状动脉轨道旋磨术及冠状动脉血管内碎石术等新技术也开始逐渐应用于临床［6］。然而，与非钙化性冠状动脉狭窄患者相比，尽管其在诊断及治疗手段上更加先进，但预后仍然较差。

目前暂无相对有效方法对冠状动脉严重钙化患者旋磨术并置入药物洗脱支架的临床疗效进行预测。既往研究表明，年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、慢性肾病等都是冠状动脉钙化的危险因素［7-8］。ACEF评分是计算年龄、肌酐和射血分数的临床风险的评分［9］，因其计算简便，应用简单，目前在心血管领域受到广泛关注。研究显示，ACEF评分可用于多种复杂冠状动脉病变的风险评估［10-13］。本研究主要评估ACEF评分和改良ACEF（modified ACEF，mACEF）评分对冠状动脉严重钙化患者旋磨术并置入药物洗脱支架临床疗效的预测价值，以及ACEF评分和mACEF评分对其预后预测价值的不同。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年1月至2020年7月安徽医科大学附属省立医院因冠状动脉严重钙化行冠状动脉旋磨术并置入药物洗脱支架的患者226例，对其进行术后1年的随访，排除失访及资料缺失患者，最终纳入206例患者，根据是否发生MACE分为MACE组［35例，包括心原性死亡5例、再发心肌梗死8例和靶血管血运重建（target vessel revascularization，TVR）22例］和非MACE组（171例）。

1.2 冠状动脉严重钙化及冠状动脉旋磨术

本研究主要根据冠状动脉造影来判断冠状动脉钙化严重程度。依据造影结果可将钙化病变分为［6］：无钙化；轻度钙化，只有心脏搏动时可见钙化高密度模糊阴影，不搏动时完全不见高密度阴影；中度钙化，心脏搏动时可见较清楚的高密度钙化阴影；重度钙化，心脏搏动和不搏动时钙化阴影均清晰可见。部分患者通过IVUS进行钙化程度判断，将范围大于270°的沿冠状动脉血管分布的强回声团伴声影定义为严重钙化。本研究纳入的患者病变血管特征均为弥漫性狭窄伴重度钙化或严重钙化，决定冠状动脉旋磨术的适应证主要为：（1）血管内膜严重钙化的病变；（2）球囊无法通过或无法充分扩张的病变；（3）同时综合考虑病变血管的重要性、是否为多支病变及患者的耐受性等。冠状动脉旋磨术的终点为球囊可充分扩张，并顺利置入药物洗脱支架。

冠状动脉旋磨术：手术首选桡动脉路径。选用6 F导管（1.25 mm磨头、1.5 mm磨头）或7 F导管（1.75 mm磨头），旋磨转速为130 000～180 000 r/min，术者根据造影及病变具体情况决定是否球囊扩张。最后置入药物洗脱支架，使狭窄＜30%，术后无穿孔、夹层等冠状动脉并发症发生。

1.3 ACEF评分及mACEF评分定义

ACEF评分［9］方法为：年龄（岁）/左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）%+1（若血清肌酐≥2 mg/dl或≥176.8 μmmol/L）。mACEF评分［14-15］将肌酐值换成肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR，统一由Cockcroft-Gault公式计算），mACEF=年龄（岁）/LVEF%+（1～6）［当GFR小于60 ml/（min · 1.73 m2） 时，每减少10 ml/（min · 1.73 m2）得1分，最高6分］。

1.4 旋磨术前及术后药物治疗

所有患者术前给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）进行双联抗血小板治疗。手术结束后根据体重给予补充普通肝素100 U/kg，皮下注射低分子肝素8000 U、每日1次，连续3 d。出院后口服阿司匹林及氯吡格雷（或替格瑞洛）至少1年。根据病情给予他汀类降脂药及β受体阻滞剂等进行冠心病二级预防治疗。

1.5 随访及观察指标

所有患者术后1年内进行门诊或电话随访，部分患者根据病情行冠状动脉造影随访。观察指标为是否发生MACE（包括心原性死亡、再发心肌梗死和TVR）。

1.6 统计学分析

应用SPSS 26统计软件和MedCalc软件［仅用于受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线制作及ACEF评分和mACEF评分之间统计学差异比较］对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，正态分布资料组间比较采用t检验；非参数秩和检验用于非正态分布资料组间比较。计数资料以所占百分率进行表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，其中磨头大小和支架数统计描述采用中位数M（Q1，Q3）表示。通过ROC曲线和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验计算ACEF和mACEF评分对患者预后的预期概率和实际概率是否拟合。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

MACE组患者GFR［（50.4±27.3）ml/（min · 1.73 m2）比（69.9±27.2）ml/（min · 1.73 m2），P＜0.001）］、LVEF［（51.1±13.0）%比（57.6±13.4）%，P=0.009］均低于非MACE组，吸烟比例（37.1%比12.3%，P＜0.001）高于非MACE组，差异均有统计学意义。两组基线资料在冠心病危险因素包括性别、年龄、高血压病、糖尿病、高脂血症等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。介入治疗资料方面，MACE组较非MACE组置入支架数更多［3（1，5）枚比2（1，6）枚，P=0.003］，两组患者使用IVUS、主动脉内球囊反搏比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者介入治疗相关资料

2.2 ACEF评分和mACEF评分进行三分组的MACE发生率比较

按ACEF评分分为低分组（ACEF评分＜1.12分，70例）、中分组（ACEF评分1.12～1.44分，68例）和高分组（ACEF评分＞1.44分，68例），低分组1年后MACE发生率与中分组［3例（4.3%）比13例（19.1%），P=0.007］、高分组［3例（4.3%）比19例（27.9%），P＜0.001］分别比较，差异均有统计学意义；但中分组与高分组比较，差异无统计学意义（P=0.225）。按mACEF评分分为低分组（mACEF评分＜1.21分，70例）、中分组（mACEF评分1.21～2.79分，68例）和高分组（mACEF评分＞2.79，68例），高分组1年后MACE发生率与中分组［21例（30.9%）比9例（13.2%），P=0.013］、低分组［21例（30.9%）比5例（7.1%），P＜0.001］分别比较，差异均有统计学意义；但中分组与低分组比较，差异无统计学意义（P=0.236）。

2.3 ROC曲线分析及Hosmer-Lemeshow检验

A C E F 评分R O C 曲线下面积为0.6 9 8（95%CI0.631～0.760），敏感度为80.00%，特异度为53.22%。m ACEF评分ROC曲线下面积为0.720（95%CI0.654～0.781），敏感度为74.29%，特异度为62.57%（图1）。结果提示ACEF评分及mACEF评分对冠状动脉严重钙化患者旋磨术并置入药物洗脱支架的短期临床预后具有一定的预测价值，但两者之间比较差异无统计学意义（P=0.539）。同时，Hosmer-Lemeshow检验提示ACEF评分（χ2=5.520，P=0.701）、mACEF评分（χ2=3.616，P=0.890）系统校准度较好。

图1 ROC 曲线分析ACEF 评分和mACEF 评分对冠状动脉严重钙化患者旋磨术后置入药物洗脱支架的临床疗效的预测能力

3 讨论

冠状动脉钙化普遍存在于冠心病患者［16］，严重冠状动脉钙化往往伴随着血管成角及扭曲，因其病变的复杂性，介入手术过程中往往容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、血管夹层、穿孔及无复流等严重并发症，增加支架内血栓形成及再狭窄等风险［17-18］，从而导致远期预后不良。因此，严重冠状动脉钙化患者其手术风险往往较高，预后较其他冠状动脉疾病差，早期判断冠状动脉严重钙化患者旋磨术并置入药物洗脱支架的临床疗效对于患者早期治疗及远期预后至关重要。

建立简单、准确的评分模型来预测患者预后，往往可以快速帮助临床医师制订下一步治疗方案［19］。ACEF评分和mACEF评分是一种仅使用年龄、肾功能和LVEF简单计算的评分系统。Biondi-Zoccai等［20］的一项多中心研究表明，高ACEF评分组复杂冠状动脉介入治疗（分叉病变）的早期和晚期并发症发生率较高。本研究结果显示，ACEF评分和mACEF评分的高分组1年后MACE发生率均明显高于低分组（均P＜0.05），表明ACEF评分和mACEF评分是冠状动脉严重钙化患者旋磨术并置入药物洗脱支架的短期临床疗效预测的有效指标。这与Pyxaras等［11］的研究结论（高ACEF值是冠状动脉严重钙化患者术后发生主要不良心脑血管事件的独立预测因子）基本一致。可能的原因是，ACEF评分所涉及的指标（年龄、LVEF及肾功能）既是冠状动脉钙化的高危因素，也是评估冠状动脉病变患者预后的重要指标［7-8］。mACEF评分中用GFR替代了ACEF评分中的肌酐值，从而更好地反映了患者的肾功能［14-15］。同时，既往研究表明，mACEF评分系统与复杂冠状动脉介入治疗后随访期间出现的肾功能不全和临床不良事件相关［21-22］。ACEF和mACEF两者ROC曲线下面积并无统计学差异，说明评分中肾功能指标由肌酐换成GFR对冠状动脉严重钙化患者旋磨术并置入药物洗脱支架的短期临床疗效预测可能并无更多意义，需要更多的临床病例进行验证。同时ACEF评分的敏感度较mACEF评分高，但其特异度较mACEF评分低，因此在临床实际应用中将两者结合起来，可能更具有意义。

在本研究中还发现吸烟和置入支架数在MACE组和非MACE组中存在差异，因此对于冠状动脉严重钙化患者旋磨术并置入药物洗脱支架的临床疗效的预测可能存在其他重要指标，ACEF评分及mACEF评分仍需进一步改进和完善。

本文为单中心回顾性研究，可能存在一定的选择偏移及其他混杂因素，同时入选患者年龄偏大，随访时间较短，可能需要进行前瞻性多中心研究，进一步改进和完善评分系统，使其成为评估冠状动脉严重钙化患者旋磨术后置入药物洗脱支架临床疗效的有效工具。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突