介入封堵及外科结扎治疗伴有体肺侧支的法洛四联症的疗效对比

张小飞 魏国荣 李保军 肖亦敏 肖明第

法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是最常见的一种复杂的发绀型先天性心脏畸形之一，其主要病变为室间隔缺损、肺动脉狭窄、右心室肥厚和主动脉骑跨，可同时合并其他心内畸形，发病率约占所有先天性心脏病（先心病）的10%，占发绀型先心病的50%左右［1］。对比国外其他先进的心脏中心，我国该类患者由于经济水平及医疗水平落后导致一部分合并肺动脉发育不良的重症患者出现广泛的体肺侧支血管形成，增加了机械通气时间，患者的术后恢复也受到严重影响。外科手术在既往作为唯一治疗方式一直得到推崇，但在重症患者中仍有其缺陷。近年来，随着介入技术的兴起，“杂交技术”越来越广泛地运用于重症患者。

TOF矫治中，由于重症TOF患者合并体肺侧支血管大多参与肺部供血，单纯的外科手术游离体肺侧支对手术技术要求高，且手术创伤大，手术难度高。因此，上海远大心胸医院对一部分患者应用“杂交技术”体肺侧支介入封堵联合外科根治术治疗伴有体肺侧支的TOF，对另一部分患者应用术中结扎体肺侧支血管后行外科矫治术，效果良好。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年4月至2019年6月，上海远大心胸医院筛选了327例TOF患者，排除无体肺侧支血管者、无法一期行根治手术者、单侧肺动脉发育不良术中需要单侧肺动脉加宽者、术前证实有体肺侧支血管但术前不适宜行侧支封堵及结扎者。最终共纳入185例伴有体肺侧支的TOF患者，接受介入封堵术联合外科手术（介入封堵组，144例）或外科结扎体肺侧支血管后行外科矫治术（外科结扎组，41例）。本研究获上海远大心胸医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者在全身麻醉和体外循环下行根治手术。体外循环建立后，阻断升主动脉及上、下腔静脉，切开右心房房间隔置入左心引流管，经右心室流出道表面切开，避开冠状动脉主干及其分支切除右心室内肥厚肌束，避免损伤调节束，彻底扩宽右心室流出道。如果肺动脉发育不良或肺动脉瓣环狭窄可采用跨肺动脉瓣环补片以及加宽左、右肺动脉方法进行修补。经右心室流出道切口修补室间隔缺损，术中避免损伤传导束。所有患者术后转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）进一步治疗，均给予呼吸机及血管活性药物支持， 维持循环及内环境稳定，积极预防和治疗心律失常。

（1）介入封堵术：14 4 例患者在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DS A）下经股动脉穿刺，应用猪尾导管行主动脉造影，更换C2导管及微导管选择性体肺侧支血管造影术，选择Cook公司直径3～12 mm的弹簧栓子以及PVA300和PVA500颗粒作为封堵材料。体肺侧支血管总共425支，对其中的390支（91.7%）进行封堵。

（2）外科结扎体肺侧支血管后行外科矫治术：41例患者中35例经胸骨正中切口进胸，术中游离主动脉弓降部及肺动脉，探查体肺侧支血管，经直角钳10号线结扎体肺侧支。另外6例患者体肺侧支开口较低，予以经左胸后外侧切口进胸结扎。所有患者体肺侧支开口及走行均经过三维CT血管重建，术中反复核对开口位置及毗邻关系。结扎完毕，局部未见出血后行外科矫治术。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料正态分布数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney法检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

介入封堵组144例，其中男77例，女67例；年龄12.5岁（6个月，51岁），体重14.8（7.9，99.0）kg；外科结扎组41例，其中男27例，女14例；年龄13.6岁（4个月，57岁），体重13.6（5.0，55.4）kg，均经正中切口进胸完成侧支血管结扎。185例手术共死亡4例，均为外科结扎组病例，死因分别是左下肺实变、呼吸功能衰竭、低心排综合征、心功能衰竭。外科结扎组总的ICU滞留时间［7.3（0.6，126.0）d比4.7（0.5，8.8）d，P=0.027］、气管内插管时间［129（10，2 398）h比19（5，113）h，P=0.009］、住院时间［38（17，140）d比23（7，54）d，P=0.012］，以及并发症发生率（9.8%比5.6%，P＜0.001）和死亡率（9.8%比0，P＜0.001）明显高于介入封堵组，差异均有统计学意义。两组患者体外循环时间和主动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料及手术情况比较

2.2 介入封堵组手术情况

144例患者主动脉造影发现425支广泛的体肺侧支血管，对其中的390支进行封堵介入治疗联合外科手术治疗，封堵成功率为91.7%，其中108例多发体肺侧支患者共346支体肺侧支采用多枚弹簧圈封堵，联合使用PVA300颗粒者25例，PVA500颗粒者8例。44例单枚侧支患者予以单根弹簧圈封堵。封堵的体肺侧支直径2～3 mm共329支，直径3 mm以上61支。造影显示封堵后即刻无或少量分流共356支，中等量残余分流共34支；5～10 min后再次造影，残余分流减轻或消失。无手术死亡病例。其中重大并发症包括3例术后咯血；5例二次开胸止血，术前已行体肺侧支介入封堵治疗，术后发生顽固性肺出血及反复胸腔积液，呼吸机辅助延长；2例行二次体肺侧支封堵术。

二次体肺侧支封堵患者2例具体情况如下：例1，术前予封堵体肺侧支分支血管1支。行心内矫治手术后，长时间反复咯血，且反复肺部感染，呼吸机辅助时间延长并且给予气管切开。术后4个月后再次造影又发现2支体肺侧支开放，1支来源于胸降主动脉，1支来源于右侧乳内动脉，同期介入封堵2支体肺侧支，患者咯血消失，顺利出院。例2，外科矫治术前造影发现侧支血管3支，同期封堵介入后行格林手术，术后当天出现大量咯血，行纤维支气管镜止血效果不佳，仍反复咯血，术后10 d后再次造影又发现2支来源于胸降主动脉体肺侧支血管开放，同期介入封堵2支体肺侧支，患者肺出血症状明显好转，术后32 d后仍有咯血症状，予以再次体肺侧支血管造影发现来源于锁骨下动脉2支侧支血管开放，同期再次封堵2支体肺侧支血管后患者咯血明显好转后痊愈，顺利出院。

2.3 外科结扎组手术情况

41例患者行术中结扎体肺侧支血管后行外科矫治术，共结扎体肺侧支74支；其中死亡4例（4/41），重大并发症包括2例（2/41）延迟关胸，2例（2/41）二次开胸止血。

死亡4例具体情况如下：例1，患者行TOF矫治术及体肺侧支结扎术，因矫治术后左肺下叶实变出血，于术后10 d在DSA下行体肺侧支血管封堵术，术后血痰及出血情况改善不明显，于术后14 d行左肺下叶切除术后明显好转，术后18 d拔除气管插管，后因咳痰费力二氧化碳潴留进行性加重，二次插管后反复肺部感染进行性加重，于术后26 d因呼吸衰竭死亡。例2，患者行TOF矫治术+卵圆孔（f ossa ovalis，FO）保留+体肺侧支结扎术，术后当天因心肺功能衰竭死亡。例3，患者行TOF矫治+动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）结扎+体肺侧支结扎术，术后反复肺部感染，术后第28天因呼吸衰竭再次插管抢救治疗，术后第30天再次出现心肺功能衰竭抢救无效死亡。例4，诊断重症TOF/FO/三尖瓣反流广泛的体肺侧支血管，予行TOF矫治+FO保留+体肺侧支结扎术，术后并发低心排综合征，手术当晚给予床边开胸心内按压及抢救，于当晚死亡。

3 讨论

先天性心脏病外科手术中，TOF合并广泛的体肺侧支血管患者体肺侧支的处理一直是难点，最主要是由于其开口及走行的多变性以及其病理生理特征的复杂性。近些年来，心导管造影的普及和发展可以在术前避免体肺侧支的误诊和漏诊。有些患者临床表现为发绀不重，肺血不少，血氧饱和度不低，超声心动图检查容易漏诊合并的体肺侧支。心导管检查可发挥重要作用。因为手术路径及手术视野的限制，并且由于体肺侧支血管走行及分布的变异性大，常规外科手术要想结扎所有的体肺侧支相当困难。游离体肺侧支过程中极易损伤膈肌、胸导管。若不完全处理体肺侧支，由于回心血量多，手术视野暴露困难，灌注压维持困难等情况出现，术后常见并发症为灌注肺以及低心排综合征。

Zuberbuhler等［2］最早于1974年使用组织黏附材料对TOF患者术前完成广泛的体肺侧支血管介入封堵治疗，效果较好。第二年Gianturco线圈始用于血管封堵的治疗后，体肺侧支血管封堵逐渐成为合并体肺侧支的TOF以及肺血减少型复杂先心病的重要治疗手段。由于广泛的体肺侧支血管被封堵后，侧支回流及外科术中回血减少，可致左心室容量负荷减轻，明显改善患者预后［3］。广泛的体肺侧支血管的封堵治疗具有相对简单、无明显创伤、可重复等特点，目前已广泛开展。

随着近些年介入技术在心脏病学的发展，为了减少患者的外科手术风险及手术创伤，体肺侧支血管的介入封堵技术在围术期的应用越来越常见［4-7］。总结侧支血管封堵应注意以下几点：（1）对于侧支血管起源以及走行差异较大、术中难以建立轨道的患者可选择多体位造影，可以充分暴露侧支血管形态、走行，有助于建立输送轨道；（2）指引导管一般选择5 F Cobra导管，必要时可选择Simons导管及5 F右冠状动脉导管，经手推对比剂“冒烟”确定侧支血管位置及固定良好后，经指引导管送入微导管及微导丝“超选”后退出微导丝，经微导管送入相应大小微弹簧圈或PVA颗粒行封堵介入治疗，回撤微导管后行选择性造影观察栓塞效果；（3）封堵过程中需密切关注心电图变化以及血压和血氧饱和度的变化，若发生血氧急剧降低，加大吸氧浓度无明显改善者需停止继续封堵，紧急开胸手术建立体外循环。

外科矫治手术前行体肺侧支介入封堵不仅能简化手术操作而且能缩短手术时间。对于那些因患者无法耐受缺氧在术前无法行封堵的体肺侧支，可在外科手术同期给予结扎。可以避免侧支血管遗漏导致肺充血严重从而引起充血性心力衰竭的发生。本组有3支术前无法封堵的体肺侧支在矫治术中同期处理，患者均顺利出院。因此，体肺侧支的介入封堵技术也是非常重要的外科术后补救措施。因为其对遗漏的体肺侧支血管或者再度开放的侧支血管予以封堵，改善了患者的心肺功能，并且可以降低并发症和死亡的发生率。

封堵有双重供血的体肺侧支血管较为安全，即固有肺动脉和体肺侧支同时供血的肺组织。肺梗死易发生于由体肺侧支单独供血的肺组织。因此介入术中常常需要行选择性体肺侧支血管造影，这样不仅可以明确侧支血管供应肺组织的区域，同时可以观察到侧支血管的起源、走行，封堵时可以明确显示侧支血管开口的位置、走行方向，直径和形态，以及中间是否局限狭窄［8］。为了判断肺组织是否由体肺侧支血管单独供血，且提高判断的准确率，可以选择体肺侧支球囊试栓［9］或采用可控性弹簧圈［10］。介入封堵术可以很好地避免外科手术中由于体肺侧支起源及走行不定、解剖变异大以及手术视野限制的缺陷造成的多发侧支及较粗大侧支的结扎不彻底。由于可以减少术中回心血量，手术操作视野更清晰，体肺侧支介入封堵可以明显缩短外科手术时间。但术后需警惕对比剂对肾功能的影响。近年来，为了评估TOF患者术后的心功能改善情况，磁共振成像技术被应用于患者术后的随访调查中，而预测心功能的负荷量是其对TOF成人患者的意义所在［11］。

总之，相对于外科手术结扎处理体肺侧支血管， 介入封堵手术可简化广泛的体肺侧支血管患者的手术过程， 提高手术成功率。

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