胸痛救治单元建设对转运实施急诊介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率及预后的影响

叶廷巧 蒋涛 罗彩东

急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸主要症状均表现为胸痛，俗称“胸痛四大杀手”，其共同特点是起病急、病情变化快、死亡率极高，其中又以急性心肌梗死发病率最高［1-3］。急性心肌梗死是典型的时间依赖性疾病，其最佳救治时间为发病后2 h，俗称“黄金120分钟”。每延迟救治1 min，均会导致大量心肌细胞发生坏死，增加患者的死亡率和致残率［4-6］。China PEACE回顾性心肌梗死研究［7］发现：虽然我国医疗水平提高，但是2001—2011年十年间我国急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）院内病死率和主要并发症发生率无显著改善，其中重要原因之一就在于基层救治能力不足，区域协同救治体系的不完善。

2019年10月，中国胸痛中心联盟首次提出将乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设成胸痛救治单元的理念，与上级胸痛中心形成有效联动，最大程度缩短救治时间，所以胸痛救治单元是胸痛中心区域协同救治体系的重要组成部分，是胸痛救治网络的基础环节。助力基层心血管疾病诊疗体系建设，打通胸痛救治的最后1 km，胸痛救治单元至关重要［8-9］。中国胸痛中心执行委员会于2020年4月正式发布《胸痛救治单元建设方案》［10］，启动我国胸痛救治单元建设工作。通过1年余的建设，绵阳市已经有17家医疗机构通过胸痛救治单元验收。现对这17家通过验收的胸痛救治单元收治的STEMI患者进行分析，探讨胸痛救治单元建设对转运实施急诊介入治疗的STEMI患者救治效率及预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过回顾性研究方法，选取绵阳市17家通过验收的胸痛救治单元在建设期间（2021年4月至2021年12月）收治的71例行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI患者为胸痛救治单元组，去年同期（2020年4月至2020年12月）收治的61例急诊PCI患者为非胸痛救治单元组。入选标准：（1）临床诊断为STEMI的患者；（2）行急诊PCI［冠状动脉造影术联合球囊扩张术和（或）支架置入术］；（3）临床资料完整。排除标准：（1）非STEMI患者；（2）由于患者或家属原因错过再灌注治疗时机或拒绝行急诊PCI；（3）伴有脑出血、消化道大出血者；（4）临床资料不完整；（5）溶栓治疗患者。

1.2 研究方法

胸痛救治单元的运行机制：（1）医院发布胸痛救治单元的文件，明确胸痛救治单元的组织架构及主要岗位人员职责，由医疗机构主要负责人主持胸痛救治单元的工作及重大决策，保证胸痛救治单元有效运行，并至少有1名熟悉胸痛救治业务且具备心电图操作能力的医师作为主要负责人。（2）在医院周边及院内设置胸痛救治单元的指引及胸痛优先标识，指引急性胸痛患者快速就诊。（3）医院配备床旁心电图机设备、双联抗血小板常备药品，保证所有急性胸痛患者在首次医疗接触后10 min内完成12/18导联心电图检查，所有急性冠状动脉综合征患者从确诊到负荷量双联抗血小板药物给药时间在10 min以内完成。（4）建立针对急性胸痛患者的心电图、双联抗血小板、抗凝、溶栓及肌钙蛋白等项目。如果开展先救治后收费机制，保证胸痛患者能先救治后收费。（5）根据就近原则及本机构实际情况，与具有急诊PCI能力或者溶栓治疗能力的胸痛中心签署联合救治协议。协议中应包括与上级医院的心电图传输、一键启动电话、远程会诊及转运机制、数据共享、救护车派遣机制、联合培训等内容，保证所有急性胸痛患者在首份心电图完成后10 min内解读诊断出结果，同时保证STEMI患者从胸痛救治单元能绕行胸痛中心的急诊科和冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）直接送入介入室行PCI或直达溶栓场所。（6）根据本机构条件制订适合本机构的急性胸痛诊疗流程图，指引接诊医师快速、规范完成急性胸痛患者的接诊、初步诊断及决策任务。（7）依据指南及距离上级医院的转运时间，为首诊于胸痛救治单元的STEMI患者制订首选的再灌注治疗策略。若首选转运PCI，应与上级医院协调制订转运机制，保证转运的顺畅性；若首选溶栓治疗，应在上级医院指导下制订溶栓筛查表、溶栓标准操作流程、溶栓结果判断标准、溶栓药物（建议使用第二、三代溶栓药物）、溶栓后转运流程。（8）在胸痛中心的指导下开展以胸痛症状识别、急性胸痛相关疾病的早期临床诊断、常规心电图知识、基本急救技能为主的全员培训与考核，并积极外出学习，要求每年不少于1轮，确保全院人员掌握规范化的胸痛救治流程，保证对于明确诊断为STEMI的患者，若实施转运PCI，则应在患者到达医院30 min内转出。（9）胸痛救治单元主要负责人参加（或远程）转诊的上级医院举办的联合例会，条件允许时参加上级医院的质量分析会和典型病例讨论会，保持胸痛救治的持续改进。（10）定期开展群众培训教育，内容包括健康生活方式、急救常识（急性胸痛症状识别、呼叫“120”、心搏骤停的识别及基本心肺复苏技能）等，应覆盖医疗机构所管辖的全部社区（村），每季度不少于1次，让大众进一步认识胸痛的危害和及时就医。（11）制订规范的胸痛患者时间节点管理表，能及时填写所有接诊胸痛患者关键时间节点，做好定期质控分析。

1.3 观察指标

从病历和胸痛中心数据填报平台中收集患者的一般临床资料、实验室结果和PCI资料。比较胸痛救治单元组和非胸痛救治单元组的首份心电图完成时间、心电图确诊时间、双联抗血小板药物给药时间、转入-转出时间和院内死亡率。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0软件进行处理。计量资料应用Kolmogorov-Smirnov（K-S）法行正态性检验，符合正态分布用均数±标椎差（±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病、糖尿病、冠心病史、PCI史、脑血管病史、病变血管支数等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组临床资料比较

胸痛救治单元组的首份心电图完成时间、心电图确诊时间、双联抗血小板药物给药时间、转入-转出时间和院内死亡率均显著低于非胸痛救治单元组，差异均有统计学意义（均P＜0.001，表2）。

表2 两组患者临床资料比较

3 讨论

既往研究表明，胸痛中心建设将显著缩短STEMI患者的缺血再灌注治疗时间，降低死亡率，减少住院费用［11-13］。但是，胸痛中心建设标准中必须满足的一条是医疗机构每年至少接诊≥30例心肌梗死患者［14］，而较多二级及以下的基层医疗机构往往不能满足胸痛中心建设标准，因此，一直未建立规范化的胸痛救治体系。在临床工作中，大量急性胸痛患者的首诊救治任务往往落在医疗资源相对匮乏的基层医疗机构，存在着大量胸痛患者不能得到及时、有效、专业救治的情况。所以，基层医疗机构建立急性胸痛救治体系尤为重要。

《胸痛救治单元建设方案》［10］中指出医疗机构每年能接诊≥10例急性胸痛患者即可满足基本的建设要求。本研究发现，基层医疗机构在胸痛救治单元建设过程中，通过整合院内外医疗资源、配置急救药物和设备、强化培训等措施提高全院对急性胸痛的急救能力，并在最大程度上保证胸痛患者得到及时规范化的救治，同时可以与基层版、标准版胸痛中心形成有效联动，颠覆“逐级转诊”的急救体系，可以有效缩短STEMI患者的首份心电图完成时间、心电图确诊时间、双联抗血小板药物给药时间、转入-转出时间，最大程度地保障STEMI患者得到有效救治，缩短转运实施急诊介入治疗的STEMI患者的救治时间，最终能够有效地降低死亡率。目前，我国胸痛救治单元注册已超过4000家，20个地级市启动验收工作，487家胸痛救治单元通过验收。广东省、黑龙江省、天津市等3个省（直辖市），绵阳市、邢台市、周口市等42个地级市发布胸痛救治单元文件，组织开展了区域内胸痛救治单元建设工作。

与既往胸痛中心建设研究发现不同，胸痛救治单元建设将胸痛救治体系进一步延伸到基层医疗单位，布局到社区医疗服务中心及乡镇卫生院，与胸痛中心形成互动，形成全覆盖的、高效率的、现代化的市县乡三级联动的区域协同救治体系，为患者的存活赢得更多时间。但由于目前全国胸痛救治单元建设时间均相对较短，纳入病例数较少，不能完全反映真实救治情况，有待全国胸痛救治单元大量建立后，开展大规模病例调查研究，并进行长期随访，进一步探讨胸痛救治单元建设对转运实施急诊介入治疗的STEMI患者救治效率及预后的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突