右肾动脉闭塞后侧支循环供血合并高肾素血症介入治疗1 例

王亮 杨胜利 程冠良 刘小慧

1 临床资料

患者 男，73岁。主诉“持续性头痛4 d”于2016年3月20日入中国人民解放军总医院第三医学中心。4 d前患者晨起时无诱因出现头枕部搏动性疼痛，症状持续存在，每天晨起时加重，睡眠后可缓解。1 d前患者自测血压过高（收缩压未测出），遂就诊于本院急诊科，测血压254/134 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给予乌拉地尔静脉注射后，血压降至180/100 mmHg左右，头痛症状较前有所改善。次日晨起患者自觉头痛症状加重，为进一步诊疗收入心内科。患者发病以来，神志清，精神稍差，睡眠及饮食可，大小便未见异常，体重较前无明显变化。既往于11年前在当地医院诊断为脑梗死，哮喘病史10余年，否认高血压病及糖尿病病史。吸烟20余年，平均20支/d，戒烟5年余。家族史：一子有高血压病史，父母无高血压病史，无其他家族性遗传病史。入院查体：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压200/106 mmHg，发育正常，营养良好，正力型，神志清，查体合作；全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双侧颈部血管未闻及杂音；两肺呼吸音粗，满肺可闻及干鸣音；心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内5 mm，心尖部无抬举样搏动，心脏相对浊音界无扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部膨隆，柔软，脐周听诊无杂音，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区平坦、无隆起，双肾区无叩击痛，双下肢未见明显水肿，巴氏征未引出。辅助检查示：便常规、肌钙蛋白I、C反应蛋白、降钙素原、心电图、头颅CT平扫、颅内血管彩色超声、双肾肾上腺彩色超声均正常。其余入院化验检查结果见表1。

表1 患者术前化验检查结果

超声心动图示： 左心室射血分数64%，左心房扩大，左心室肥厚（13 mm），左心室舒张功能轻度减低（E/E’＞15），二尖瓣微量反流，主动脉瓣微量反流。颈动脉彩色超声示：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。双肾动脉彩色超声示：双肾动脉血流速度增快。头颅核磁共振成像示：脑内多发缺血灶并部分腔隙性脑梗死，双侧脑室前后角周围脑白质脱髓鞘，老年性脑改变。（入院后第4天）肾动脉CT血管造影示：右肾体积小合并小囊肿，增强扫描后动脉期强化程度较左肾低，左肾小囊肿，主动脉及分支、双肾动脉粥样硬化，右肾动脉近段闭塞，其远端由较粗大的膈动脉发出侧支循环供血（图1）。

图1 肾动脉CT 血管造影 A.右肾动脉闭塞（箭头所示）；B.左肾动脉未见明显狭窄；C. 右肾动脉闭塞（箭头所示），由膈动脉发出侧支循环为右肾供血（箭头所示），右肾显影延迟（箭头所示）；D.右肾萎缩（箭头所示）

入院后，给予口服阿司匹林100 mg、每日1次抗血小板聚集，硝苯地平30 mg、每日1次，福辛普利钠片10 mg、每日1次，琥珀酸美托洛尔23.75 mg、每日1次，吲达帕胺片2.5 mg、每日1次及静脉泵入盐酸乌拉地尔注射液降血压后，血压降至150/86 mmHg左右，自觉头痛程度较前有所减轻。入院第3天患者在坐电梯时出现头痛、头晕加重，伴恶心并呕吐出胃内容物，测血压196/114 mmHg，自觉食欲欠佳，上述症状于活动或情绪波动后加重，血压波动较大。复查血肌酐150 μmol/L，β2微球蛋白3.43 mg/L；血清Na+116 mmol/L，血清K+3.34 mmol/L，血清Mg2+0.67 mmol/L，血清C1-82 mmol/L。考虑血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）引起患者肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低，血肌酐升高，且降压治疗本身引起肾缺血加重可刺激肾素水平进一步升高，导致血压控制困难。遂停用利尿剂及ACEI类药物，将琥珀酸美托洛尔改为盐酸阿罗洛尔片10 mg、每日2次，加用盐酸哌唑嗪片0.5 g、每日3次并纠正电解质紊乱后，血压控制在140～150 mmHg/80～90 mmHg，头痛症状明显改善。建议患者行肾动脉介入治疗，入院10 d后患者因个人原因自行出院。

出院4 d后患者再次入院并于第2天肾动脉造影示：左肾动脉未见异常，右肾动脉闭塞。术中于右肾动脉置入Cordis 6.0 mm×18 mm（强生公司）支架1枚（图2）。术后复查血浆肾素活性及醛固酮水平示：卧位血浆肾素活性23.6 μIU/ml（术前500 μIU/ml），卧位醛固酮45.3 ng/L（术前109 ng/L），均较前明显降低。复查血肌酐130 μmol/L，β2微球蛋白3.95 mg/L。核素肾图示：右肾功能中重度受损，右肾GFR 22.7 ml/min；左肾血流灌注及摄取功能未见明显异常，GFR36.8 ml/min。患者规律服用硝苯地平30 mg、每日1次及盐酸阿罗洛尔片10 mg、 每日2次，血压波动在132～154 mmHg/80～100 mmHg，心率波动在60～74次/分。2年后患者门诊复查肾动脉超声未见异常，血肌酐96 μmol/L，血压波动在120～136 mmHg/70～80 mmHg，心率波动在60～72次/分。

图2 肾动脉造影 A.右肾动脉近段闭塞；B.导丝通过后仍狭窄严重；C. 右肾动脉支架置入；D.介入后复查右肾动脉造影；E.左肾动脉未见狭窄

2 讨论

我国动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）占所有肾动脉狭窄病因的60%～70%，常发生在有高血压病史的老年人中［1］。ARAS起病隐匿，发展较快，预后较差，肾缺血激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）导致慢性缺血性肾病和肾血管性高血压病，进而引发进行性管腔狭窄甚至可导致肾衰竭［2］。

多数ARAS患者早期无明显临床症状，仅有高血压病或合并其他外周动脉粥样硬化性疾病，如病情加重，可出现顽固性或恶化性高血压病、心绞痛、肾衰竭、蛋白尿和肺水肿［3］。但伴随下列临床特征时应高度怀疑ARAS［4］：（1）年龄＞50岁的2级或3级高血压病患者，无家族性高血压病史；（2）出现急进性或恶化性或顽固性高血压病；（3）腰部或腹部有血管杂音；（4）老年人出现原因不明的肾衰竭，但尿常规检查正常；（5）使用血管紧张素转换酶受体拮抗剂或ACEI发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度较基础值大于30%）；（6）长期吸烟者伴随周围血管病变；（7）肾缩小或双肾长径差异超过1.5 cm；（8）出现无法解释的恶化或难治性肺水肿。临床上怀疑肾动脉狭窄首选肾动脉超声筛查，螺旋CT敏感性和特异性均大于90%［5］，但经皮肾动脉造影依然是目前临床上公认的诊断ARAS的“金标准”［6-7］。

本例患者既往每年体检时均未发现高血压病，近期突发急进性高血压病，听诊双肺呼吸音粗，满肺可闻及干鸣音，化验B型脑钠肽升高（不除外一过性肺水肿可能），血浆肾素活性明显升高（超过正常上限10余倍）。双肾及肾动脉彩色超声提示双肾血流速度增快，第一次入院时未见肾体积改变。入院第4天肾动脉CT血管造影示右肾动脉近段闭塞，但闭塞的右肾动脉由膈动脉发出的侧支循环供血，这种情况比较少见［8-9］，因而该患者未出现明显右肾萎缩。笔者考虑在肾动脉缺血早期，血浆肾素活性有助于提示急性肾动脉狭窄导致的急进性高血压病；同时，肾动脉CT三维成像较经皮肾动脉造影检查更有助于发现侧支循环，为闭塞肾动脉的介入治疗提供依据。

药物治疗是ARAS治疗的基石［10］，包括抗血小板聚集、降血压及降脂稳定斑块等药物［11-13］。其中常用的降压药物有钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂，这两种药物疗效显著且不良反应较小，ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂于控制患者血压也有明显疗效，但使用后会有导致GFR下降和急性肾衰竭的危险，尤其是双侧肾动脉狭窄患者［14］。而且ARAS患者降低血压需要控制在一定范围内，血压过低会导致肾血流减少，进而严重损伤肾功能。该患者右肾缺血急性起病，激活球旁细胞分泌肾素，血浆肾素水平急剧增加，经AECI治疗后血肌酐值较入院时绝对值升高41 μmol/L（较基础值升高49.9%），肾功能较前恶化，同时降压本身引起的肾缺血加重。噻嗪类利尿剂引起排钠排水，到达远曲小管致密斑的小管液流量增加，通过管球反馈诱发肾素分泌增多，肾血流量和GFR减少，血压明显升高。在停用ACEI及利尿剂，同时给予患者服用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及小剂量α受体阻滞剂后，血压控制平稳。因而，此病例提示在严重肾缺血时钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂较RSSA抑制剂及利尿剂有更好的耐受性。

ARAS患者是否需要接受介入治疗应结合个体情况综合考虑，如预期寿命、并发症、血压控制情况和肾功能［15］。目前多数临床研究结果提示，与单纯药物治疗相比，在药物治疗基础上行肾动脉支架置入术并未观察到明显获益［13，16-19］。如在CORAL研究［13］中，即便在狭窄程度超过80%、高龄（＞70岁）或严重肾功能不全等亚组内，药物治疗加肾动脉支架置入仍无明显获益。然而临床观察到部分ARAS患者行肾动脉支架置入有效。Dorms等［20］回顾性研究发现，术前肾功能正常或轻度受损的患者术后高血压情况改善，但术前肾功能严重受损的患者术后获益并不明显。因而有学者认为某些ARAS患者仍可从肾动脉支架中获益。Ritchie等［21］发现，在4年的随访中，血运重建术能够使有一过性肺水肿、难治性高血压病或进行性肾功能不全的患者死亡率显著降低，而对于没有上述危险因素的患者，血运重建术并无上述获益。此外，美国心血管造影与介入学会专家共识［22］提出不适宜介入治疗的ARAS患者包括：（1）肾动脉狭窄但血压控制良好，肾功能正常；（2）肾长轴小于7 cm；（3）慢性终末期肾病，血液透析大于3个月；（4）肾动脉慢性完全闭塞。提示严重缺血性肾功能障碍，肾萎缩难以挽救者，无血运重建价值。而对于肾动脉主干闭塞的患者来说，一般肾缺血的耐受期是60～90 min。肾梗死急性期，特别是3 h内行溶栓或介入等治疗后，血管再通肾功能恢复较好。时间越长，肾功能恢复的可能性越低。12～18 h内手术的肾功能恢复仅50%，时间再延迟者，肾功能可能无法恢复［23］。该患者尽管右肾动脉主干闭塞时间大于2周，但是由于并存膈动脉发出的侧支循环供血，病理上相当于肾动脉重度狭窄造成的右肾缺血，患者右肾功能尚未严重恶化，因右肾缺血导致显著高肾素血症引起顽固性高血压病，满足肾动脉再灌注介入治疗适应证。经肾动脉介入治疗后，患者血浆肾素水平恢复正常，血压明显降低，肾功能亦逐渐恢复。本病例提示：造影发现肾动脉主干闭塞的患者，如有急进性高血压病、尚可挽救的患侧肾功能及显著高肾素血症等情况，不除外侧支循环等分支供血，尽早行肾动脉再灌注治疗或可挽救恶化的肾功能，从而改善患者预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突